海德堡三角清掃胰十二指腸切除術在胰頭癌治療中的應用效果分析

馬東偉

胰腺癌患者中，胰頭癌大約占70%[1]。目前，確保胰頭癌患者長時間生存的主要方式則為胰十二指腸切除術，但患者術后生存率低、病灶復發率高。有研究顯示，胰頭癌患者胰十二指腸切除術后2年復發率達95%[2]，經深入性分析后發現，受胰頭癌病灶生理結構特征等因素影響，實施標準胰十二指腸切除術治療時，無法將腸系膜上動脈旁和腹腔干分支部位軟組織完全清除，也為誘發術后復發的主要因素之一[3]。因此，有學者提出術中定向清除腸系膜上動靜脈和肝總動脈、腹腔干之間三角部位的軟組織，達到降低術后復發率和延長生存時間的目的。臨床將此稱為海德堡三角理論[4]，但受手術實際操作技術和設備、治療安全性等因素局限，目前有關海德堡三角清掃胰十二指腸切除術的報告較少。共納入2016年1月-2019年2月徐州醫科大學附屬醫院收治的60例胰頭癌患者分組論述，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年2月徐州醫科大學附屬醫院肝膽胰外科收治的60例胰頭癌患者的臨床資料。（1）納入標準：①所有患者均接受病理檢查，均滿足文獻[5]《胰腺癌診療指南（2022年版）》中胰頭癌診斷標準；②符合手術指征；③有完整、詳細的就診記錄。（2）排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病；②合并其他惡性腫瘤，如肝癌、肺癌等；③術中發現病灶多處轉移；④精神、認知影響治療配合。按治療方式將其分對照組（標準根治性胰十二指腸切除術）和觀察組（海德堡三角清掃根治性胰十二指腸切除術），每組30例。對照組，年齡42～75歲，平均（56.32±1.35）歲；女19例（63.33%），男11例（36.67%）；腹部手術史8例（26.67%），吸煙史12例（40.00%），飲酒史7例（23.33%），高血壓10例（33.33%），糖尿病8例（26.67%）；ASA分 級：Ⅱ 級 18例（60.00%），Ⅲ級12例（40.00%）。觀察組，年齡41～74歲，平均（56.98±1.25）歲；女20例（66.67%），男10例（33.33%）；腹部手術史7例（23.33%），吸煙史11例（36.67%），飲酒史8例（26.67%），高血壓9例（30.00%），糖尿病7例（23.33%）；ASA分級：Ⅱ級19例（63.33%），Ⅲ級11例（36.67%）。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受標準根治性胰十二指腸切除術治療（即清掃第12、13、17組淋巴結），仰臥，全麻，全面探查腹腔狀況，確認病灶無轉移后，明確病灶粘連狀況和附近臟器、血管侵犯狀況，用動脈優先入路的方式切除病灶。完成病灶切除后，順次清掃第12、13、17組淋巴結。用植入式胰管空腸吻合，吻合膽腸時，實施連續縫合后壁，間斷縫合前壁。止血后，置入引流管，術畢。

觀察組接受海德堡三角清掃根治性胰十二指腸切除術治療，術前準備、麻醉、體位等同對照組，探查病灶未發生轉移后，做Kocher切口，游離胰頭、十二指腸，評估腹腔干根部和腸系膜上動脈走向，在靠近橫結腸的部位將胃結腸韌帶打開，暴露胰腺、腸系膜根部，并觀察腸系膜上動脈狀況，若疑病灶浸潤到腸系膜上動脈附近，則實施動脈鞘剝除技術，做動脈全周或半周骨骼化，將腸系膜上動脈進行懸吊。解剖胰腺上緣部位，暴露門靜脈和諸動脈根部（胃十二指腸動脈、肝固有動脈、胃左靜脈和動脈、肝總動脈），將上述動脈骨骼化后，清掃第7、8、9、12、13、16、17組淋巴結，再實施胰十二指腸切除術。

1.3 觀察指標

（1）肝功能指標：分別于術前、術后1 d采集靜脈血，檢測兩組天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素水平。（2）圍手術期指標：記錄兩組術中出血量、手術時間、住院時間。（3）生存與病灶復發情況：兩組均隨訪3年，記錄術后1、3年兩組生存、復發情況。（4）并發癥：記錄兩組腹瀉、出血、膽瘺、胰瘺、胃排空障礙發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組肝功能指標比較

術前，兩組肝功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組肝功能指標較治療前均降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組肝功能指標比較（±s）

表1 兩組肝功能指標比較（±s）

組別 天冬氨酸氨基轉移酶（U/L） 丙氨酸氨基轉移酶（U/L）術前 術后1 d t值 P值 術前 術后1 d t值 P值觀察組（n=30） 132.21±1.21 102.21±1.21 96.024 0.000 151.24±1.02 102.21±1.21 169.692 0.000對照組（n=30） 132.36±1.25 115.65±1.36 49.548 0.000 151.26±1.01 136.35±1.65 42.213 0.000 t值 0.472 8.912 0.076 17.156 P值 0.638 0.000 0.939 0.000

表1（續）

2.2 兩組圍手術期指標比較

觀察組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

表2 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml） 住院時間（d）觀察組（n=30） 552.32±14.65 485.32±11.35 25.35±1.20對照組（n=30） 501.32±12.35 562.21±15.35 24.69±1.69 t值 14.578 22.060 1.744 P值 0.000 0.000 0.086

2.3 兩組生存、復發情況比較

術后1年，觀察組生存率（86.67%）高于對照組的73.33%，復發率（3.33%）低于對照組的16.67%（P＜0.05）；術后3年，觀察組生存率（46.67%）高于對照組（30.00%），復發率（6.67%）低于對照組的20.00%（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生存、復發情況比較[例（%）]

2.4 兩組并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率為16.67%，雖低于對照組的20.00%，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

隨著近年化療、外科手術技術等提升，胰頭癌治療效果也有了一定改善。目前手術切除胰頭癌的指征已逐步從Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌擴大至Ⅲ期晚期局部胰頭癌[6-7]。有研究報告，胰頭癌R1切除多因腹腔干附近、腸系膜上靜脈和動脈切緣及鉤突切緣＜1 mm R0切除而造成，術后病灶復發率高[8]。另有研究報告，胰頭癌患者接受手術治療后，病灶復發者與病灶遠處轉移者的生存時間差異不大（9.36個月vs 8.94個月）（P＞0.05）[9-10]。所以，近年治療胰腺癌的手術目標則為提升R0切除率，降低術后復發率。

人體各項組織均由神經進行支配，其中胰腺受交感神經和副交感神經雙重支配，胰腺位于胰頭部與腸系膜上動脈間，屬腹腔最大自主神經叢，所以有特殊的解剖位置，同時胰腺癌對神經有嗜性，病灶細胞侵犯神經束膜間隙，并出現轉移，進而演變為束膜間癌巢。胰腺癌的生物特性對手術切除胰腺癌附近神經必要性有決定性作用。標準胰十二指腸切除所清掃的淋巴結僅包括第13、17、12組，而有關第14、16、8組淋巴結的清掃難度則更大，也就更難清掃到胰腺鉤突部系膜，甚至將處于門徑和腸系膜上動脈、腹腔干動脈之間的病灶浸潤的淋巴結和神經組織無法完全切除，根治可能性非常小，推測可能為誘發術后復發的因素。海德堡大學學者稱，在切除胰十二指腸手術中將R0切除后，患者生存時間能達42個月，切除R1，且平均生存時間僅28個月[11]。有學者將現有胰腺癌手術進行創新和整合后得到了海德堡三角清掃理論[12-13]，并在胰頭癌疾病中得到應用和認可。本研究也顯示，觀察組在術后1年，生存率為86.67%，高于對照組的73.33%，復發率（3.33%）低于對照組的16.67%；術后3年，觀察組生存率（46.67%）高于對照組的30.00%，復發率（6.67%）低于對照組的20.00%（P＜0.05）。提示海德堡三角清掃胰十二指腸切除術能進一步延長生存時間，并可更好地控制術后復發。筆者認為原因在于手術整個過程中均以血管為導向進行切除，用動脈優先技術探查肝總動脈、腹腔干動脈、腸系膜上動脈，評估可切除性，避免切除后存在腫瘤殘留的狀況[14]，提升R0切除率，并可降低術中出血量，確保手術安全。同時，本研究還顯示，觀察組并發癥發生率為16.67%，雖低于對照組的20.00%，但差異無統計學意義（P＞0.05）。術前，兩組肝功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 d，兩組肝功能指標較治療前均降低，且觀察組均低于對照組（P＜0.05）。術中采用的動脈鞘剝除技術，在無病灶接觸部位將動脈外鞘打開，并進入至中膜與外彈力層之間層面，順著動脈壁從無腫瘤接觸部位剝離至腫瘤接觸部位[15-16]，無須切除動脈的狀況下，安全清掃淋巴結組織和動脈附近神經纖維，并切除腫瘤，進而達到降低并發癥發生率的目的。

綜上，海德堡三角清掃胰十二指腸切除術治療胰頭癌，在不增加并發癥發生率的基礎上，能進一步降低病變復發率，延長患者生存時間。