組合式輸尿管軟鏡碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果及安全性

許立 薛亞崗 繆惠東 顧紅星 袁曉林

輸尿管上段結石屬于泌尿外科的常見疾病，是泌尿系統結石中較為多見的一種類型[1]。該病的患病率高，主要發病人群為中年男性，患者臨床上常會出現不同程度的血尿、尿痛、腎絞痛、上腹痛等癥狀，會明顯影響患者的生活質量[2]。該病若不及早治療，病情進一步發展還會影響肝腎功能，嚴重者可導致腎功能衰竭，繼而威脅患者的生命安全[3]。臨床實踐表明，直徑＜6 mm的輸尿管結石通常能自行排出，或采取大量飲水、排石藥物及適當運動的保守治療，但直徑＞6 mm的輸尿管結石則需要進行體外沖擊波碎石或手術碎石治療，若合并復雜尿路感染或感染性腎結石，則需進行針對性的外科手術治療[4]。組合式輸尿管軟鏡碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術是目前臨床治療輸尿管上段結石的常見術式，哪種術式的臨床療效與安全性較高尚存在爭議[5]。為此，本研究為了進一步探討組合式輸尿管軟鏡碎石術與微通道經皮腎鏡碎石術治療輸尿管上段結石的臨床效果及安全性，對86例患者的病歷資料進行對照分析，旨在尋找一種安全、有效的手術方式，以提高療效，減少并發癥，促進患者盡早康復，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取張家港市第一人民醫院泌尿外科2019年1月-2021年12月收治的86例輸尿管上段結石患者，所有患者均進行手術治療。納入標準：（1）病歷完整；（2）經體檢、實驗室檢查、影像學檢查等證實，滿足輸尿管上段結石的診斷標準，出現不同程度的血尿、尿痛、腎絞痛、上腹痛等癥狀；（3）符合手術適應證，ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，順利完成手術。排除標準：（1）嚴重的心肺功能不全；（2）高齡（年齡＞80歲）；（3）嚴重脊柱畸形；（4）重度腎積水導致腎臟功能損傷；（5）合并主要臟器嚴重疾病；（6）惡性腫瘤；（7）精神病；（8）妊娠與哺乳期女性；（9）過度肥胖。根據不同術式將其分成對照組（微通道經皮腎鏡碎石術）與研究組（組合式輸尿管軟鏡碎石術），每組43例。對照組：男23例，女20例；年齡31～73歲，平均（53.1±5.5）歲；病程1～8個月，平均（5.1±2.2）個月；體重指 數 19～28 kg/m2，平 均（21.7±2.1）kg/m2； 結石直徑0.6～3.0 cm，平均（1.6±1.0）cm；結石部位：左側22例，右側21例；合并癥：高血壓13例，糖尿病4例，冠心病0例，腦梗死2例，泌尿系統感染7例。研究組：男22例，女21例；年齡31～76歲，平均（53.6±5.2）歲；病程1～8個月，平均（5.2±2.0）個月；體重指數 19～28 kg/m2，平均（21.5±2.3）kg/m2；結石直徑 0.4～3.0 cm，平均（1.5±1.1）cm；結石部位：左側23例，右側20例；合并癥：高血壓19例，糖尿病8例，冠心病1例，腦梗死3例，泌尿系統感染7例。兩組基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 全麻，患者取膀胱截石位。運用膀胱鏡將輸尿管支架管置入患側輸尿管內，留置導尿，通過輸液器向膀胱內灌入生理鹽水制造人工腎積水。患者體位改為俯臥位，于B超引導下，使用18號腎穿刺針，于患側體表第11～12肋間、腋后線至肩胛下角線間穿刺，抵達腎盞后撤出針芯，有尿液溢出后表示穿刺成功。置入導絲，緊貼穿刺針切開皮膚0.6 ～1.0 cm。順導絲用筋膜擴張器慢慢擴張到F18，置入STORZ輸尿管鏡，探查腎內集合系統，找到結石位置，明確結石位置后放置鈥激光光纖（頻率 15～20 Hz，能量 1.5～2.0 J），對結石進行鈥激光碎石，液壓灌注沖出碎石，鱷嘴鉗鉗出較大結石。術后放置F16腎造瘺管與尿管，4～6 d撤掉造瘺管；第3天、第4周復查KUB平片，探查結石清除狀況。

1.2.2 研究組 術前先放置輸尿管支架管2周，2周后行輸尿管軟鏡手術。全麻，取膀胱截石位。將標準鏡與硬性輸尿管通道鞘進行組合，于超滑導絲輔助下入鏡，抵達腎盂輸尿管連接部位。順超滑導絲撤出標準鏡，硬性輸尿管通道鞘置于腎盂輸尿管連接部位，并與負壓吸引器相連；更換成碎石鏡，接好灌注泵，入鏡到腎盂內，找到結石位置，明確結石所處部位后置入鈥激光光纖（頻率15～20 Hz，能量1.0～1.2 J），對結石進行鈥激光碎石，同時吸引碎石至視野中并清除；結石取凈后，負壓吸引器轉換成標準鏡和輸尿管通道鞘組合，順導絲退出，過程中避免對腎盂、輸尿管黏膜的損傷；術后放置F6雙J管、尿管。術后第3天、第4周復查KUB平片，探查結石清除狀況。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組手術指標、術后疼痛程度、肝腎功能、炎癥因子水平、并發癥發生情況、臨床療效、手術成功率與結石殘留率。（1）手術指標：手術時間、術中血紅蛋白下降值、術后腸功能恢復時間與術后住院時間。（2）術后疼痛程度：于術后6、12、24 h應用VAS評分法對兩組進行評估，共10分，評分越低疼痛越輕微。（3）肝腎功能：谷丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶、尿素氮、肌酐，于術前與術后1 d對兩組進行檢測，晨起空腹采血，離心處理后提取血清，運用E170型全自動電化學發光儀（Roche公司）進行檢測，嚴格按照試劑盒說明書操作。（4）炎癥因子水平：降鈣素原、C反應蛋白，于術前與術后1 d對兩組進行檢測，晨起空腹采血，離心處理后提取血清，運用酶聯免疫吸附法進行檢測。（5）并發癥發生情況：漏尿、腎絞痛、發熱、輸尿管損傷、感染、術后出血，并計算兩組并發癥發生率。（6）臨床療效：參照文獻[6]相關內容，①治愈為癥狀消失，結石排出，無殘留結石；②有效為癥狀緩解，結石排出不完全但已有效粉碎，有部分殘留結石；③無效為未達以上標準。總有效率=治愈率+有效率。（7）手術成功率與結石殘留率：術后第3天行KUB平片檢查碎石是否完全，殘留結石＜4 mm視為手術成功。術后4周復查KUB平片，輸尿管行徑有結石影視為有結石殘留。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指標對比

研究組手術時間、術中血紅蛋白下降值、術后腸功能恢復時間、術后住院時間均優于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中血紅蛋白下降值（g/L） 術后腸功能恢復時間（d） 術后住院時間（d）對照組（n=43） 97.8±5.0 12.5±3.6 4.2±1.1 6.9±2.0研究組（n=43） 62.3±4.3 5.4±2.8 3.5±0.8 3.7±1.5 t值 35.299 10.201 3.370 8.390 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術后疼痛程度對比

研究組術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術后疼痛程度對比[分，（±s）]

表2 兩組術后疼痛程度對比[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組（n=43） 5.4±1.0 2.6±0.9 1.3±0.4研究組（n=43） 3.7±0.9 1.8±0.5 0.7±0.3 t值 8.290 5.100 7.870 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 肝腎功能對比

兩組術前與術后1 d的谷丙氨酸氨基轉移酶、天冬氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶、尿素氮、肌酐對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組肝腎功能對比（±s）

表3 兩組肝腎功能對比（±s）

組別 谷丙氨酸氨基轉移酶（U/L） 天冬氨酸氨基轉移酶（U/L） γ-谷氨酰轉肽酶（U/L）術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組（n=43） 24.4±4.6 26.0±5.1 26.1±5.3 28.4±3.3 35.5±7.1 38.2±6.5研究組（n=43） 24.2±4.7 26.5±5.0 26.3±5.2 28.8±3.1 35.2±7.2 37.9±6.7 t值 0.20 -0.46 -0.18 -0.58 0.19 0.21 P值 0.84 0.65 0.86 0.57 0.85 0.83

表3（續）

2.4 炎癥因子水平對比

兩組術前降鈣素原、C反應蛋白水平對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；研究組術后降鈣素原、C反應蛋白水平均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組炎癥因子水平對比（±s）

表4 兩組炎癥因子水平對比（±s）

組別 降鈣素原（ng/ml）C反應蛋白（mg/L）術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組（n=43） 0.67±0.31 1.54±1.31 5.2±2.0 17.1±2.5研究組（n=43） 0.64±0.35 0.71±0.12 5.1±1.8 9.9±3.1 t值 0.42 4.14 0.24 11.86 P值 0.68 ＜0.001 0.81 ＜0.001

2.5 并發癥發生情況對比

研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發癥發生情況對比

2.6 臨床療效對比

兩組總有效率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 6。

表6 兩組臨床療效對比

2.7 手術成功率與結石殘留率對比

兩組手術成功率與結石殘留率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組手術成功率與結石殘留率對比[例（%）]

3 討論

輸尿管上段結石是臨床泌尿系統結石中最為常見的類型之一，一般是在腎臟形成，再流入輸尿管中[7]。結石的形成主要和飲食、生活作息不規律等有關[8]。臨床實踐表明，大多數患者入院就診時的結石體積已較大，基本出現了明顯的癥狀，導致其身心健康與生活質量受到了一定程度的影響[9]。體外沖擊波碎石術是臨床治療該病的主要方法，無須麻醉，且治療費用低、安全性高，但其效果不佳，特別是對于較大、較硬及隱匿性的結石，其成功率不高，導致臨床應用受限[10]。

近幾年，隨著微創技術的發展，外科微創手術成為臨床治療該病的重要手段。微通道經皮腎鏡碎石術的手術成功率高，且結石殘留率低，尤其對于腎臟鑄型結石、腎盂內直徑＞2 cm結石等輸尿管結石的治療，其優勢更為突出[11]。但該術式的技術要求高，術中操作易傷及輸尿管，出血風險高，導致其術后并發癥發生率較高，而并發癥不僅會影響手術治療效果，也會導致術后恢復緩慢，會增加患者痛苦，加重經濟負擔[12]。

組合式輸尿管軟鏡碎石術是一種新術式，術中應用軟鏡順著人體泌尿系天然腔道逆行進入輸尿管而輔助鈥激光碎石取石，可獲得較高的結石取凈率，且安全性較高[13]。輸尿管軟鏡的柔韌性較好，可隨意彎曲，能順利出入腎盞，且不會對腎實質與輸尿管造成損傷，因此術中出血量較少，術后并發癥也較少[14]。經軟鏡工作通路連接鈥激光，碎石后再取石，有效避免了較大結石取出困難的問題，這是該術式結石殘留率較低的原因之一。相關研究報道也指出，組合式輸尿管軟鏡是一種具有最小侵入性的泌尿外科腔鏡微創手術，在輸尿管上段結石治療中具有不可替代的優越性，且近幾年該術式的適應證不斷擴展，能突破特殊患者人群（嚴重心腦血管疾病、肥胖、孕婦等）的禁忌證限制，且不受結石成分與位置等因素影響，具有手術禁忌證少、創傷小、操作簡單易行、安全性高等優點[15]。術中結合負壓吸引輸尿管軟鏡鞘技術，能快速建立順暢的排石通道，使結石清除能力大大提高。

有研究報道，組合式輸尿管軟鏡碎石術（FURL組）在手術時間、術后住院時間、并發癥發生率及結石殘留率優于微通道經皮腎鏡取石術（MPCNL組）（P＜0.05）[1]。本研究結果：研究組手術時間、術中血紅蛋白下降值、術后腸功能恢復時間、術后住院時間均少于對照組（P＜0.05）。提示組合式輸尿管軟鏡碎石術具有術中血紅蛋白下降值少的優勢，術后胃腸功能恢復快，因此患者的住院時間較短。研究組術后6、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。提示組合式輸尿管軟鏡碎石術能減輕患者術后疼痛，提高舒適度。兩組術后肝腎功能指標相近，提示兩種術式對患者肝腎功能的影響均較輕微[16]。而在炎癥因子水平方面，研究組術后各項指標檢測值均低于對照組（P＜0.05）。提示研究組患者術后的炎癥反應與應激反應較輕微，分析原因，與患者術中出血量少、術后疼痛輕微有直接關系[17]。研究組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。提示組合式輸尿管軟鏡碎石術的安全性更高，能減少機體損傷，這也是患者術后疼痛輕微、恢復快的主要原因。而在總有效率、手術成功率與結石殘留率方面，兩組均相近，提示兩種術式的臨床療效相當，在輸尿管上段結石的治療中均可發揮較高的應用效果。

綜上所述，組合式輸尿管軟鏡在輸尿管上段結石的應用效果理想，具有出血量少、疼痛輕微、恢復快等優勢，且對患者炎癥因子水平影響輕微，并發癥少，可推行。