留置帶線雙J 管并早期拔除在輸尿管鏡術后的應用

葉華建 蔣斌勛 李恭會

1.紹興第二醫院泌尿外科，浙江紹興 312000；2.浙江樹人大學樹蘭國際醫學院附屬樹蘭杭州醫院精神衛生科，浙江杭州 310016；3.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院泌尿外科，浙江杭州 310016

泌尿系結石是泌尿外科的常見病、多發病，泌尿系結石術后，多常規放置雙J 管。雙J 管具有良好的輸尿管支撐作用，已被臨床廣泛應用，但由于輸尿管支架是人為置入的異物，可引起出血、腎區不適、膀胱區刺激等并發癥，隨著留置時間的延長，輸尿管支架表面結殼的風險也會隨之增加。輸尿管支架取出時，往往需要在膀胱鏡下操作，屬于有創侵入性操作，容易對患者造成尿道損傷，尤其是前列腺增生的老年男性患者，拔管時痛苦萬分，即使在骶管麻醉的情況下，仍有6.7%的患者發生中度疼痛。為減輕膀胱鏡下拔管的痛苦，提高患者留管期間的生活質量，本研究擬探討輸尿管鏡術后留置帶線雙J 管并早期拔除的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018 年2 月至2020 年12 月紹興第二醫院收治的60 例輸尿管結石患者。納入標準：①結石直徑≤1.5cm；②結石數目1～2 枚，無息肉包裹；③輸尿管鏡視野下輸尿管無畸形、狹窄、息肉及腫瘤；④術中無輸尿管穿孔、撕裂；⑤術中無明顯出血；⑥術后復查泌尿系平片未見殘留結石。排除標準：①孤立腎；②妊娠期女性；③合并嚴重糖尿病；④合并嚴重感染；⑤慢性腎積水或腎功能不全；⑥雙側輸尿管結石。所有患者術前均簽署知情同意書，本研究經紹興第二醫院倫理委員會批準[批件號：倫審批（2022014）號）]。根據隨機數字表法將納入患者分為觀察組和對照組。觀察組患者男17 例，女13 例；平均年齡（55.33±14.85）歲；中下段結石24 例，上段結石6 例；結石直徑（1.07±0.19）cm；手術時間（22.03±4.82）min；對照組患者男18 例，女12 例，平均年齡（58.00±14.23）歲，中下段結石22 例，上段結石8 例，結石直徑（1.12±0.21）cm，手術時間（23.53±4.9）min。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫生進行輸尿管鏡下鈥激光碎石取石術（硬鏡或軟鏡）。術中見輸尿管無明顯畸形、狹窄、穿孔、息肉，結石無嵌頓、包裹，術中用套石網籃套出直徑超過2mm 的結石，并盡可能清除殘留結石碎屑，術后放置溫控支架（Fr6/26cm，自帶尾線）。觀察組：不剪去尾線留置帶線雙J 管，尾線長度20cm 左右（青年男性適當延長尾線長度，末端增加10～15cm），一端位于雙J 管末端，一端拉出尿道外，并用薄膜貼固定于右側大腿內側，固定時盡可能保持松弛，減少張力，以防止行走時因牽拉而導致支架意外脫出。對照組：剪去雙J 管自帶尾線后，留置不帶線雙J 管。兩組患者術后均不留置導尿管，術后1～2d 出院。出院后口服抗生素3d。觀察組患者于術后3d 自行牽拉雙J 管尾線拔除雙J管，對照組患者于術后2 周來院行膀胱鏡下拔除雙J管。拔管后第2 天來院復查，完成調查問卷及復查尿常規，術后1 個月、3 個月復查B 超。

1.3 觀察指標

①留管期間生活質量評分（quality of life score，QOL）；②留管期間漏尿情況；③拔管成功率；④拔管時疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分：疼痛程度由輕到重分為0～10 分。0 分，毫無痛感；1～3 分，輕微疼痛，能忍受，不影響正常活動；4～6 分，疼痛明顯，需要忍耐；7～10 分，感到非常疼痛，無法忍受，影響日常生活（睡眠、食欲等）；⑤拔管后血尿發生率：拔管后第2 天復查尿常規，鏡檢紅細胞＞3 個/HP，視為血尿；⑥拔管后尿路感染發生率：拔管后第2 天復查尿常規，鏡檢白細胞＞5 個/HP，視為尿路感染；⑦拔管后排尿恢復時間；⑧術后輸尿管狹窄情況：術后1 個月、3 個月復查泌尿系B 超，通過腎積水及腰痛的變化間接判斷輸尿管狹窄的發生；⑨住院期間費用。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的VAS 評分、QOL 評分、排尿恢復時間、平均費用比較

觀察組患者的VAS 評分、QOL 評分、平均費用均顯著低于對照組（＜0.05），排尿恢復時間顯著短于對照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的VAS 評分、QOL 評分、排尿恢復時間、平均費用比較（）

2.2 兩組患者的并發癥發生情況比較

觀察組患者的血尿、尿路感染發生率均顯著低于對照組（＜0.05）。觀察組2 例患者術后發生漏尿，均為女性，且術前存在壓力性尿失禁，對照組患者均未發生漏尿，兩組比較差異無統計學意義（＞0.05）。觀察組患者無輸尿管狹窄，對照組1 例患者發生輸尿管狹窄，1 個月后復查B 超見少量腎積水，兩組比較差異無統計學意義（＞0.05）見表2。

表2 兩組患者的并發癥發生情況比較[n（%）]

2.3 兩組患者的拔管成功率比較

觀察組患者均順利拔除雙J 管，拔管成功率100%；對照組患者拔管成功率96.7%，其中1 例患者拔管時阻力較大予放棄，觀察雙J 管尾端表面附著結石，服用友來特顆粒2 周后，順利拔除。兩組患者拔管成功率比較差異無統計學意義（=1.07，=0.31）。

3 討論

1978 年，Finney 總結前人經驗第一次提出雙J管的概念，并將其運用于臨床。雙J 管有良好的引流作用，腔鏡碎石取石術后常規都會留置雙J 管。Damiano 等對146 例留置雙J 管1～3 個月的患者進行了跟蹤隨訪，發現留管期間的短期內不適感和疼痛是主要問題，遠期并發癥主要是尿鹽結晶。長期留置雙J 管可刺激尿路上皮產生局部炎性反應，促進其壞死脫落，并黏附于不光滑的雙J 管表面轉變成結石殼。雙J 管表面結石附著可導致拔管失敗，對患者身心造成極大傷害。

對于輸尿管鏡術后是否留置輸尿管支架，目前尚未達成共識。Netto 等研究認為，輸尿管鏡術后常規放置雙J 管不僅沒有改善患者預后，反而延長手術時間、增加約30%的治療成本。但大部分泌尿外科醫生持反對意見，Wang 等研究表明，術后置入輸尿管支架降低了非計劃再入院的風險，在防止術后意外再次住院方面很有價值。來自泌尿外科學會臨床研究辦公室（Clinical Research Office of Endourological Society，CROES）的調查報道建議，輸尿管鏡術后放置雙J 管可顯著降低并發癥發生率。美國泌尿外科協會指南認為，輸尿管鏡碎石術后輸尿管支架仍然是可選的推薦。《2011 版中國泌尿外科疾病診斷治療指南》認為，當有下列情況時建議留置輸尿管支架：①較大的嵌頓結石（結石直徑＞10mm）；②術中出現輸尿管損傷或穿孔；③術中見輸尿管黏膜嚴重水腫、出血；④結石嵌頓伴有息肉；⑤輸尿管腔狹窄，無論是否實施輸尿管狹窄內切開術；⑥結石較大，粉碎結石后不能完全取盡；⑦內鏡下碎石失敗或有結石殘留，術后需要聯合體外碎石或二次手術；⑧感染較重，有發展成敗血癥、感染性休克的風險。

由于輸尿管支架的副作用往往與留置時間成正比，因此，盡早移除輸尿管支架也是減少其不良影響的方式之一。然而目前對術后留置雙J 管的具體時間也無統一定論。有研究者認為，輸尿管鏡術后留置輸尿管支架2 周比留置4 周并發癥發生率更低，留置2 周更為合理；Shigemura 等研究提示，輸尿管鏡術后，雙J 管置入15d 后，發熱、腰痛等不良事件的比例顯著升高，認為雙J 管留置時間＜14d可減少不良事件及抗生素使用量。張志明等認為大多數輸尿管鏡術后患者，留置雙J 管10d 具有可行性，支架留置時間越短，尿路刺激癥、血尿的發生率越低；蘭衛華等研究建議，雙J 管于輸尿管鏡術后7～14d 拔除比較合理。Lingeman 等研究提出，輸尿管碎石后，48h 內輸尿管黏膜水腫可消退并恢復正常。基于此，本研究提出輸尿管支架留置時間為3d，在輸尿管黏膜水腫消退后，拔除雙J 管，可避免因輸尿管水腫而引發的腰疼等癥狀，又可減少長期留置雙J 管帶來的副作用。

本研究使用帶線雙J 管代替普通雙J 管，線一端位于支架尾端，另一端“懸垂”在尿道外，可由患者本人或其他任何人通過牽拉支架線拉出雙J 管，無需在指定時間內前往醫院取出，可避免膀胱鏡操作，降低患者拔管時的痛苦和住院費用。同時雙J 管的膀胱端帶有絲線并不影響雙J 管的引流，也未增加漏尿的風險。任吉忠等研究發現，留置雙J 管后，尿液是從雙J 管與輸尿管之間的間隙引流的，而不通過雙J 管內的通道。Nesbitt認為漏尿不是帶線輸尿管支架的典型癥狀，出現尿失禁可能與雙J 管移位有關。Barnes 等調查了使用帶線支架的68 例患者，采用輸尿管支架問卷評估他們的癥狀，發現有支架線和沒有支架線的患者，尿路感染的發生率和尿頻尿急癥狀并無明顯差異。本研究由于早期拔除帶線雙J 管，患者尿路感染的發生率顯著低于觀察組，可能與雙J 管體內留置時間短、表面附著細菌發生率低有關。同時，早期拔除帶線雙J 管，可降低血尿發生率，這與避免膀胱鏡操作和留置時間短有關。早期拔除雙J 管可促進排尿恢復、提高患者生活質量，患者在留管期間的滿意度也較高。但早期拔除雙J 管并不能降低輸尿管狹窄的發生率。Althaus 等研究發現，留置帶線支架患者中約5.3%的男性和24.4%的女性出現支架意外拔除。相反，無帶線支架的患者沒有發生類似情況。本研究中由于早期拔除雙J 管，故未發現雙J 管意外脫出的情況。

本研究仍具有一定的局限性，納入樣本量相對較小，隨訪時間較短，隨訪時采用B 超等非侵入性操作，只能間接判斷輸尿管繼發性狹窄的情況，需要今后擴大樣本量、延長隨訪時間、增加觀察指標進一步驗證。

綜上所述，對非復雜性結石，輸尿管鏡術后留置帶線雙J 管并早期拔除，安全性高，可減輕患者痛苦，降低并發癥發生率和住院費用，改善患者生活質量。