前循環動脈瘤夾閉術后遲發性癲癇的相關因素分析

萬 輝 曾斌華 王新剛 李嘉杰 章升國

南昌大學第四附屬醫院神經外科，江西南昌 330002

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一類非常普遍的、嚴重的腦血管疾病，針對顱內破裂動脈瘤的處理方法主要包括介入手術治療和開顱動脈瘤夾閉手術治療。目前，仍有部分破裂動脈瘤需要接受開顱手術處理，尤其是結構較復雜的顱內動脈瘤。由于手術過程中長時間、大面積的暴露及解剖操作的不確定性，極易造成操作所涉及區域的腦組織破壞和缺血，最終導致神經功能障礙，甚至引發癲癇等相關并發癥，嚴重影響患者預后。通過術前、術中、術后的合理評估與管理以減少患者術后并發癥發生率，最終提高患者預后水平具有重要意義。本研究旨在分析aSAH 患者行神經電生理監測下開顱動脈瘤夾閉術后癲癇的相關影響因素，并希望通過對手術方式的優選，術中準確、精密的操作及術中電生理表現的正確評估，提高患者預后，降低術后遲發性癲癇的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 治療方法

aSAH 患者確診入院后，快速予以鎮靜、鎮痛藥物治療，降壓藥物控制血壓（收縮壓＜140mmHg，1mmHg=0.133kPa），直至手術夾閉顱內動脈瘤。合并呼吸功能紊亂的aSAH 患者在鎮靜條件下行氣管插管并予人工或機械輔助通氣。所有aSAH 患者均在入院后48h 內完成神經電生理監測下開顱夾閉動脈瘤治療。術后入住重癥監護室，持續予以重癥監護，常規腰椎穿刺引流腦脊液，術后預防性抗癲癇治療：苯妥英鈉（批準文號：國藥準字H12020120，生產單位：天津力生制藥股份有限公司，規格：100mg）100mg，口服或鼻飼，3 次/d。若術后癲癇癥狀在苯妥英鈉血藥濃度達到最佳后12h 內仍未得到控制或緩解，則輔以其他抗癲癇藥物聯合治療，具體如下：左乙拉西坦（注冊證號：國藥準字HJ20160251，生產廠商：UCB Pharma S.A.，規格：0.5g）0.5g，口服或鼻飼，2 次/d；卡馬西平（批準文號：國藥準字H44023982，生產單位：廣東華南藥業集團有限公司，規格：0.1g）0.1g，口服或鼻飼，2 次/d；丙戊酸鈉緩釋片[批準文號：國藥準字H20010595，生產單位：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規格：0.5g]1g，口服或鼻飼，2 次/d。術后給予尼莫地平注射液（注冊證號：國藥準字J20140105，生產廠商：Bayer AG，規格：50ml∶10mg）預防腦血管痙攣，24h 連續靜脈泵入，10mg/12h。

1.3 觀察指標

①依據患者入院時的顱腦CT 表現，采取改良Fisher 量表分級評估患者入院時顱內出血嚴重程度。0 級：未見出血或僅腦室內出血或腦實質出血；1 級：僅見基底池出血；2 級：僅見周邊腦池或側裂池出血；3 級：廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內出血；4 級：基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血。②采用WFNS分級評估患者入院時病情。Ⅰ級：格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分15 分，無運動障礙；Ⅱ級：GCS 評分13～14 分，無運動障礙；Ⅲ級：GCS 評分13～14 分，有運動障礙；Ⅳ級：GCS評分6～12 分，無腦疝體征，腦干反射正常；Ⅴ級：有腦疝體征，且腦干反射消失。③出院后3 個月，以格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評估患者早期預后。1 分：死亡；2 分：植物狀態；3 分：嚴重殘疾、生活無法自理，需要他人照顧；4分：中度殘疾、能勉強進行日常生活和社會活動；5分：恢復良好，能進行日常生活和社交活動，但不排除存在輕度后遺癥的可能。④記錄患者術中電生理監測情況，其中體感誘發電位預警標準為波幅降低50%或潛伏期延長10%，運動誘發電位的預警標準為D 波波幅下降50%，即術中電生理監測結果異常。⑤癥狀性腦血管痙攣。符合下列任意一項即可：a.意識狀態改變；b.顯示出新的偏癱、偏身感覺異常、失語等神經系統障礙體征；c.出現顱內高壓體征；d.大腦中動脈流速＞140cm/s 和（或）大腦前動脈流速＞120cm/s；血流速率上升＞50cm/（s·d）；e.體溫＞38℃或腦電圖顯示腦缺血，且通過頭部CT 排除再出血、腦水腫及腦積水。⑥腦積水評估：術后隨訪14d；翻閱資料，記錄患者腦積水發生情況，臨床表現為伴有頭痛、嘔吐和意識障礙；或出現視力減退、認知功能障礙、步態不穩等；影像學檢查可見側腦室額角增大、第三腦室變圓且顳角增大，部分患者可見腦室系統不對稱擴大。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者的改良Fisher 量表評分、神經電生理監測、癥狀性腦血管痙攣、腦水腫發生情況比較

癲癇組患者的神經電生理監測異常、癥狀性腦血管痙攣、術后腦水腫比例均顯著大于非癲癇組（＜0.05），兩組患者的改良Fisher 量表評分分布比較，差異有統計學意義（＜0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者的神經電生理監測、癥狀性腦血管痙攣、術后腦水腫發生情況比較（例）

表2 兩組患者的改良Fisher 量表評分分布比較（例）

2.2 aSAH 患者WFNS 分級、GOS 評分與術后癲癇發生率的相關性

aSAH 患者術后癲癇發生率與WFNS 分級呈正相關（=0.958，＜0.05），與GOS 評分呈負相關（=-0.951，＜0.01）。

2.3 兩組患者的動脈瘤位置比較

兩組患者的動脈瘤位置比較，差異無統計學意義（＞0.05），見表3。

表3 兩組患者的動脈瘤位置比較（例）

3 討論

顱內動脈瘤破裂出血患者預后差。導致aSAH患者不良預后的風險因素較多，其中繼發性癲癇較為常見，可增加患者發生并發癥及死亡的風險，嚴重影響患者的認知功能及長期生存率。腦出血造成的含鐵血黃素沉積是誘發癲癇的重要危險因素。研究發現動脈瘤破裂出血后癲癇的發病率較高。與大腦其他部位的動脈瘤相比，大腦中動脈分叉處動脈瘤破裂引起的顳葉腦出血更易繼發癲癇，當責任動脈瘤位于大腦中動脈時,可預判aSAH 患者繼發性癲癇的發病率較高。本研究發現，不同位置的顱內動脈瘤，大腦中動脈瘤患者術后遲發性癲癇發生率最高，但癲癇發生情況與其他位置動脈瘤相比，差異并無統計學意義，蛛網膜下腔出血后癲癇的發生機制復雜，是多種因素共同作用的結果。

aSAH 患者的病死率和致殘率較高，與出血的初始嚴重程度顯著相關。本研究通過改良Fisher量表對患者入院時顱內出血嚴重程度進行評估，發現癲癇組與非癲癇組的改良Fisher 量表評分分布不同，差異有統計學意義。改良Fisher 量表評分不僅能夠評估患者顱內出血嚴重程度，同時也可預測aSAH 患者術后癲癇的發生情況。WFNS 分級與GOS評分是評估aSAH患者病情及預后水平的常用工具，本研究結果顯示，WFNS 分級較高與GOS 評分較低的患者術后癲癇發生率較高，且術后癲癇發生率與WFNS 分級呈正相關，與GOS 評分呈負相關，這與既往文獻報道一致。提示WFNS 分級和GOS 評分對協助規劃術后康復計劃、幫助患者恢復日?；顒?、改善患者預后至關重要。Panczykowski 等指出，aSAH 后癲癇的發生與病情嚴重程度和腦室內出血有關，但與顯微手術夾閉動脈瘤無顯著相關性。本研究顯示，術后發生癥狀性腦血管痙攣的患者共43例，其中8 例發生遲發性癲癇；術后腦積水患者共46 例，其中10 例發生遲發性癲癇；腦缺血、腦積水會增加癲癇發作的風險，與既往研究結論一致。

aSAH 常導致嚴重的繼發性腦損傷，增加慢性癲癇、認知和神經功能障礙、長期昏迷甚至死亡的風險，因此需要及時診斷和治療。與血管內介入治療相比，外科夾閉腦動脈瘤，術后繼發癲癇的發生率高達4.95%～21.2%。隨著顯微設備的不斷發展及顯微操作技術的提高，微侵襲神經外科手術理念成為治療出血性腦血管疾病的共識，可有效減少對正常腦組織的醫源性損傷。術中通過神經電生理監測技術對大腦皮質功能和神經傳導通路的完整性進行實時監測預評估，在手術過程中對腦組織損傷及腦缺血做出迅速、精準的預警，并采取早期術中干預，可減少或預防手術過程中的醫源性損傷，保證手術效果的同時降低術后并發癥發生率。本研究顯示，癲癇組患者的神經電生理監測異常比例均顯著大于非癲癇組，提示術中電生理監測的異常與否，對預測患者術后遲發性癲癇有著較高的敏感度，可指導手術操作，避免手術帶來的不必要的醫源性損傷，達到“電生理”方面的微創目的。同時，本研究發現，aSAH 患者施行神經電生理監測下開顱動脈瘤夾閉術后遲發性癲癇的發生率為4.8%，低于常規開顱夾閉動脈瘤治療后的致癇率（4.95%～21.2%）。提示神經電生理監測下開顱動脈瘤夾閉術能夠有效降低術后致癇率。

綜上，神經電生理監測下開顱夾閉動脈瘤能有效降低患者術后癲癇發生率，改善患者預后。WFNS分級越高、GOS 評分越低的患者癲癇發生率越高，應對此類患者予以重點關注。