高血壓性腦出血患者小骨窗手術術后再出血的影響因素分析

陳薇薇 李春茂 張禮均

臺州市第一人民醫院神經外科，浙江臺州 318020

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）在腦血管疾病中致死率、致殘率均較高，其主要病理變化是長期血壓升高，導致顱內小動脈玻璃樣或纖維樣變性，血管壁彈性降低，血管破裂引發出血。小骨窗開顱手術是治療HICH的常用方式，對患者機體損傷較小，可及時清除顱內血腫，解除大腦壓迫癥狀。但術后再出血會影響治療效果，甚至威脅患者的生命安全。目前對HICH 患者小骨窗開顱術后再出血影響因素的研究較少，本研究回顧性分析臺州市第一人民醫院收治的行小骨窗手術治療的150 例HICH 患者，探究其發生再出血的危險因素，為臨床提高HICH 治療水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年12 月臺州市第一人民醫院收治的行小骨窗手術的HICH 患者150 例，年齡48～67 歲，平均（56.87±7.94）歲。納入標準：①符合HICH 診斷標準；②均進行小骨窗手術；③首次發病，發病時間≤24h，出血量＞30ml；④有明確的高血壓病史；⑤經頭顱CT 確診為術后再次出血。排除標準：①曾使用致腦出血藥物；②有凝血功能障礙；③依從性差；④合并全身重要臟器功能障礙；⑤其他因素導致的腦出血；⑥存在手術禁忌證；⑦合并腦部良、惡性腫瘤者；⑧合并精神障礙者。本研究所有患者或家屬均知情并自愿參與，經臺州市第一人民醫院倫理會批準通過（批件號：2019-YK019-01）。

1.2 調查方法

本研究采用自制調查問卷進行調查，由患者家屬進行填寫，對患者家屬不知曉的內容由醫生輔助填寫。共發出問卷150 份，收回145 份，回收率96.67%。調查內容包括性別、居住地、年齡、術前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、術前出血量、術前意識狀況、出血部位、發病至手術時間、術前血壓、高血壓病程、凝血功能、血腫形狀、合并糖尿病、是否破入腦室等。該問卷Cronbach’s α 信度系數為0.857，內容效度指數為0.862，提示該問卷具有較好的信效度水平。

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0 軟件對數據進行統計分析。計數資料以例數（百分率）［（%）］表示，兩組間比較采用檢驗。多相關變量進行單因素分析，將結果分析中＜0.05 的變量進行Logistic 回歸分析，＞1 提示該因素可能影響HICH 患者小骨窗手術術后再出血的發生。＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HICH 患者小骨窗手術術后再出血情況分析

在收回問卷的145 例HICH 患者中有35 例發生術后再出血，再出血率24.14%。

2.2 HICH 患者小骨窗手術術后再出血的單因素分析

單因素分析結果顯示，HICH 患者小骨窗手術術后再出血與性別、居住地、年齡、術前GCS 評分、術前出血量、術前意識狀況、出血部位無關，比較差異均無統計學意義（＞0.05）；發病至手術時間＜6h、術前收縮壓≥200mmHg（1mmHg=0.133kPa）、術前舒張壓≥120mmHg、高血壓病程≥10 年、凝血功能異常、血腫形狀不規則、合并糖尿病、出血破入腦室的HICH 患者小骨窗手術術后再出血的發生率較高，差異均有統計學意義（0.05），見表1。

表1 HICH 患者小骨窗手術術后再出血的單因素分析

2.3 HICH 患者小骨窗手術術后再出血的多因素Logistic 回歸分析

以HICH 患者小骨窗手術術后發生再出血為因變量（術后未發生再出血=0；術后發生再出血=1），選擇單因素分析中＜0.05 的變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，發病至手術時間＜6h、術前收縮壓≥200mmHg、術前舒張壓≥120mmHg、高血壓病程≥10 年、凝血功能異常、血腫形狀不規則、合并糖尿病、出血破入腦室均為影響HICH 患者小骨窗手術術后發生再出血的主要危險因素（＜0.05），見表2、表3。

表2 HICH 患者小骨窗手術術后再出血的多因素Logistic回歸分析

表3 HICH 患者小骨窗手術術后再出血的多因素Logistics 回歸分析

3 討論

腦出血的發病因素較多，其中高血壓屬于高危因素，血腫量較大的患者需行手術治療，消除血腫占位，恢復神經功能。但術后再出血對預后影響較大，嚴重者可致患者死亡或殘疾，因此，調查分析其危險因素，對避免再出血的發生意義重大。本研究顯示，HICH 患者小骨窗手術后的再出血率為24.14%，表明HICH 患者術后再出血風險較高，探尋影響再出血的危險因素，對避免再出血發生具有重大臨床意義。

本研究結果顯示，發病至手術時間＜6h 是HICH患者術后再出血的獨立危險因素，HICH 患者術后再出血大多發生在發病6h 后，發病6h 內進行手術清除血腫減壓，可導致再出血的概率大大增加，安全性較低。研究顯示，HICH 患者在發病7～24h 內進行手術效果較為滿意，分析其原因，患者發病6～7h內手術由于血腫新鮮，不利于術中找到出血血管，可能導致止血不徹底，術后發生再出血。針對上述因素，應把握好手術時機，降低小骨窗手術術后再出血率，提高治療安全性。

本研究結果顯示，術前收縮壓≥200mmHg、術前舒張壓≥120mmHg、高血壓病程≥10 年均是HICH 患者術后再出血的危險因素。長期的高血壓可導致小動脈管壁發生玻璃樣變性，血管壁彈性降低，增加術后再出血風險。針對上述因素，應在術前有效降低HICH 患者血壓，避免血壓波動。

根據CT 檢查，血腫可分為兩種形態，即規則的圓形和不規則的分葉形態，若血腫形態規則，密度均勻，邊界較清晰，手術可順利清除，腦組織塌陷及損傷較為輕微，術后恢復較好；若血腫形態不規則，術中止血較為困難，若一味追求清除血腫的滿意度，可導致腦組織損傷，后續發生再出血的概率較大。針對上述因素，在患者手術清除血腫的同時，應減少對腦組織的刺激，不必強求血腫徹底清除，以降低損傷腦組織的風險，保障患者安全。

本研究結果指出，凝血功能障礙是HICH 患者在小骨窗手術術后再出血的危險因素之一。高血壓患者病程長，常伴有多種基礎疾病，部分患者術前即存在凝血功能異常。研究顯示，凝血功能異常可導致術中止血困難，延長手術時間，增加術后再出血風險。若患者長期服用影響肝腎功能的藥物，亦可導致患者凝血功能異常。凝血功能異常屬于手術禁忌證，但部分患者腦血腫較大，意識障礙明顯，仍需進行手術治療，而手術可對腦組織形成新的創傷，加之凝血功能異常，導致止血困難，更易發生術后再出血。另外，合并糖尿病、血腫破入腦室均是HICH 患者在小骨窗手術術后再出血的危險因素，合并糖尿病可造成顱內小動脈粥樣硬化和微循環改變，增加術后再出血的發生率；血腫壓迫腦組織會導致周圍組織壞死，也增加術后再出血的發生率。基于此，應對患者進行必要的血液學檢測，了解其凝血功能，密切觀察患者的臨床體征，給予必要的干預措施，降低術后再出血的發生風險。

綜上所述，HICH 患者小骨窗手術術后再出血的發生與手術時機、術前收縮壓、術前舒張壓、高血壓病程、凝血功能、血腫形狀、合并糖尿病、出血破入腦室有關，可通過把握手術時機、嚴密監測患者的血壓和凝血功能、盡量清除血腫等措施降低HICH 患者的術后再出血率。