大黃外敷神闕穴治療機械通氣的膿毒癥患者胃腸功能障礙的應用

段玉波 熊小妹 劉玉鳳 陳燕紅 邱宇安

江西省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江西南昌 330029

膿毒癥是臨床上常見危重病，持續(xù)存在的應激反應可增加腸道微血管通透性，使得腸道菌群多樣性發(fā)生改變，嚴重者可導致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。MODS 主要表現(xiàn)為胃腸功能障礙，可破壞胃腸道黏膜屏障功能，反饋性促進MODS 的病理生理改變，形成惡性循環(huán)。而機械通氣可導致或加重限制性通氣障礙，使腹脹更為嚴重，增加患者痛苦。膿毒癥胃腸功能障礙在中醫(yī)中屬于寒熱錯雜，清濁相混證。神闕穴是任脈要穴，與脾、胃、腎關系密切，為生命之根蒂，于神闕穴進行貼敷治療，可調節(jié)一身之氣機，調理三焦之氣血，同時也解決了胃腸功能障礙時口服藥不耐受的問題。本文主要探究大黃外敷神闕穴對機械通氣的膿毒癥患者胃腸功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2022 年4 月江西省腫瘤醫(yī)院接診的60 例膿毒癥胃腸功能障礙患者納入研究，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各30 例。其中，對照組患者男17 例、女13 例，年齡32～73 歲，平均（52.50±20.50）歲；觀察組患者男18 例、女12 例，年齡31～77 歲，平均（54.00±23.00）歲，兩組患者的基線資料均衡可比。所有患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。本研究獲得江西省腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：2020L-08-26）。

西醫(yī)診斷標準參照《膿毒癥液體治療急診專家共識》的診斷標準；中醫(yī)診斷標準參照《高熱（膿毒癥）中醫(yī)診療專家共識意見》制定的診斷標準；主癥：胃脘或脘腹痞脹、疼痛；次癥：汗出肢冷、咳喘痰黃、惡心、嘔吐、小便不利、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、下肢浮腫。納入標準：符合上述中西醫(yī)膿毒癥診斷標準，患者確診為膿毒癥胃腸功能障礙，患者胃腸功能障礙是由膿毒癥引起的。排除標準：妊娠期或哺乳期女性；患有精神疾病；原發(fā)胃腸疾病引起的胃腸功能障礙；有胃腸手術史，存在原發(fā)性損傷。

1.2 方法

對照組患者給予液體復蘇、抗感染等基礎治療，并對患者的尿量變化、生命體征進行監(jiān)測，觀察患者腸胃功能情況。觀察組患者在液體復蘇后24h 給予大黃貼敷神闕穴治療。100g 大黃碾碎成粉末放于棉布袋中，厚約2cm，置于神闕穴上，用膠帶固定，24h 后更換，連用3d。觀察患者貼敷處過敏情況，出現(xiàn)灼熱、水皰、瘙癢、潮紅、滲液等情況則去除貼敷藥物，必要時進行抗過敏治療。

1.3 觀察指標

①分別于入院時和治療7d 后抽取患者的清晨空腹靜脈血5ml，以3000 轉/min 離心5min，分離血清，血清標本放置于-80℃保存?zhèn)溆谩２捎妹嘎?lián)免疫吸附測定法檢測白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor -α，TNF-α）、腸脂肪酸結合蛋白（intestinal fatty acid binding protein，IFABP）、二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）、D-乳酸含量。儀器使用OTA-400 全自動生化分析儀（沈陽萬泰醫(yī)療設備有限責任公司），所有檢測試劑盒均購自于上海凱博生化試劑有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明書進行。②測量并記錄兩組患者治療前后的腹圍、腹腔壓、腸鳴音水平；腹腔壓測定采用間接測量法，通過測量下腔靜脈壓、胃內(nèi)壓、直腸和膀胱內(nèi)壓間接反映腹內(nèi)壓力。③觀察并記錄兩組患者的急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ）評分，其評分越高病情越嚴重；記錄兩組患者的機械通氣時間。④中醫(yī)證候積分：依據(jù)《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明（草案）》將癥狀、體征分級計分。選取胃脘脹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、咳喘痰黃、下肢浮腫進行評估，主癥胃脘脹痛、疼痛，根據(jù)無、輕、重分為0 分、3 分、6 分；次癥：惡心嘔吐、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、咳喘痰黃、下肢浮腫，根據(jù)無、輕、重分為0 分、1 分、2 分，得分越高，癥狀越嚴重。⑤觀察兩組患者的治療效果：顯效，癥狀、體征改善明顯，證候積分減少＞70%；有效，癥狀、體征有所減輕，證候積分減少＞30%；無效，癥狀、體征均無明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較

兩組患者治療前的IL-6、TNF-α 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的IL-6、TNF-α 水平均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的IL-6、TNF-α 水平均顯著低于對照組（＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的血清炎癥因子水平比較（，pg/ml）

2.2 兩組患者治療前后的胃腸黏膜屏障血清標志物水平比較

兩組患者治療前的IFABP、DAO、D-乳酸水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的IFABP、DAO、D-乳酸水平均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的上述指標均顯著低于對照組（＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的胃腸黏膜屏障血清標志物水平比較（）

2.3 兩組患者治療前后的腹圍、腹腔壓、腸鳴音比較

兩組患者治療前的腹圍、腹腔壓、腸鳴音水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的腹圍、腹腔壓水平降低，腸鳴音次數(shù)增加，且觀察組患者的腹圍、腹腔壓水平均顯著低于對照組，腸鳴音次數(shù)顯著多于對照組（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者的腹圍、腹腔壓、腸鳴音比較（）

2.4 兩組患者的APACHEⅡ評分、機械通氣時間比較

觀察組患者的APACHEⅡ評分顯著低于對照組，機械通氣時間顯著短于對照組（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者APACHE Ⅱ評分、機械通氣時間比較（）

2.5 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療前的中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的胃脘脹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、腸鳴泄瀉、咳喘痰黃、下肢浮腫中醫(yī)證候積分均顯著低于本組治療前，且觀察組患者的上述指標均顯著低于對照組（＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較（，分）

2.6 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的總有效率顯著高于對照組（＜0.05），見表6。

表6 兩組患者的臨床療效比較[n（%）]

3 討論

膿毒癥是累及機體多個系統(tǒng)的復雜病理過程，其中胃腸道損傷是全身炎性反應綜合征的始動器和觸發(fā)器，具有較高發(fā)生率，可導致危重癥患者死亡。臨床主要通過改善患者腸道動力、保證腸黏膜營養(yǎng)、維持微生態(tài)平衡以防治膿毒癥。機械通氣為搶救患者的重要方法，但使用機械通氣治療患者時有并發(fā)癥發(fā)生，影響患者預后。機械通氣患者胃腸功能障礙發(fā)生率較高，臨床常采用胃腸動力藥物緩解患者的胃腸功能障礙，但此類藥物可加重患者的不良反應，故本研究選用大黃敷貼神闕穴觀察其臨床療效。

膿毒癥尚無中醫(yī)統(tǒng)一病名，大多歸屬于“傷寒”“外感熱病”或“溫熱病”的范疇。目前對胃腸功能障礙引起的痞滿、腹脹、便秘等研究較多，中醫(yī)辨證多為腑氣不通。膿毒癥患者發(fā)生胃腸功能障礙多為氣機升降失常，以寒熱錯雜，清濁相混為特點。神闕穴為任脈主穴，可調節(jié)五臟六腑、調理氣機、溫通腑氣、扶正祛邪。神闕穴位于腹中部肚臍處，與諸經(jīng)百脈相通，且連接筋膜、腹膜，臍下血管、淋巴管及神經(jīng)較為豐富，可加快藥物吸收。《神農(nóng)本草經(jīng)》載“大黃味苦寒，入脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)”，能夠“下瘀血，血閉寒熱，破瘕積聚，留飲宿食，蕩滌胃腸，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”，可通經(jīng)活絡。APACHE Ⅱ評分可評估患者病情，得分越高，表明患者病情越重，臨床預后較差。機械通氣患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，可出現(xiàn)腹瀉、腹脹等不耐受反應，有礙營養(yǎng)物質的吸收，導致患者營養(yǎng)不良，影響患者康復。本研究發(fā)現(xiàn)，采用大黃外敷神闕穴可降低機械通氣膿毒癥患者的APACHE Ⅱ評分、縮短機械通氣時間，表明大黃外敷神闕穴可改善患者的胃腸道動力障礙，具有較好的臨床使用效果。

有文獻指出，膿毒癥患者體內(nèi)產(chǎn)生大量促炎因子，TNF-α 可加速IL-6 表達，誘發(fā)膿毒癥發(fā)展為MODS。研究顯示，腸黏膜屏障功能可通過血清學標志物進行評價，IFABP 在腸道絨毛頂端的成熟腸道細胞的胞質中廣泛存在，腸道損傷后，IFABP可進入血液；D-乳酸可反映腸黏膜的通透性。研究指出，在胃腸功能衰竭早期，DAO 可在腸黏膜上皮細胞損傷后立即釋放入血，是早期判斷胃腸功能障礙的指標之一，此時胃腸道黏膜的缺血缺氧可導致局部微循環(huán)障礙，甚至微血栓形成，與中醫(yī)的血瘀證相符合。本研究結果顯示，治療后，觀察組患者的IL-6、TNF-α、IFABP、DAO、D-乳酸、腹圍、腹腔壓、中醫(yī)證候積分均顯著低于對照組，腸鳴音次數(shù)多于對照組，表明大黃外敷神闕穴可通過升清降濁、調和寒熱，修復胃腸道組織及黏膜損傷，進而改善胃腸道黏膜缺血缺氧狀態(tài)，消融其造成的彌散性血管內(nèi)凝血，補充耗損正氣，減輕陽虛之勢，避免寒熱之邪侵襲；通過轉運腸胃，增加機體吸收效率，提高用藥安全性，避免大量藥物體內(nèi)蓄積造成潛在傷害。

綜上所述，大黃外敷神闕穴可減輕機械通氣的膿毒癥患者胃腸功能障礙程度，促進機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；在改善患者的炎癥因子及修復胃腸黏膜屏障等方面均有積極作用，安全性高，值得臨床推廣應用。