參術寧心方治療心脾兩虛型心房顫動的臨床觀察

楊 帆，朱 斌，冉永玲，左 強，袁 良，黃 平，桂 青，付 軍，戚先偉，戴小華

心房顫動(atrial fibrillation，AF)作為最常見的心律失常之一，常導致病人出現明顯不適癥狀，發生血栓栓塞事件，致殘率和死亡率居高不下，嚴重影響病人的生活質量[1]。目前心房顫動的西醫治療，主要在于抗心律失常藥物及導管射頻消融術(radiofrequency catheter ablation，RFCA)的應用。在藥物治療方面，抗心律失常藥因其致心律失常作用，限制了其在臨床中的廣泛應用。與抗心律失常藥物相比，RFCA治療可提高病人竇性心律維持率，且在短期內改善病人的生活質量[2-3]。但適用人群較少，花費較多，且有研究表明RFCA后早期復發的發生率偏高[4]。在臨床診治中，戴小華教授發現心慌不適，胸悶、氣短，心悸，納呆，倦怠懶言等癥狀在心房顫動病人中尤為多見，這些病人中醫辨證多屬心脾兩虛證，故以益氣健脾、寧心定悸為法，擬定參術寧心方。本課題組在臨床多年實踐中發現，與單純西醫治療比較，加用參術寧心方能改善部分心臟功能指標，有效降低中醫證候積分，明顯緩解臨床癥狀，特別在改善病人生活質量方面，尤具獨到優勢，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年8月—2020年12月就診于我院心內科的心房顫動病人60例。隨機選取住院病人40例，分為觀察組30例，對照組10例；再隨機選取門診病人20例納入對照組。觀察組30例，年齡(75.13±9.52)歲；病程0.1～20.0年。對照組30例，年齡(73.32±9.57)歲；病程0.1～20.0年。兩組臨床資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 診斷標準：西醫診斷參照第9版《內科學》[5]：①P波消失，代之以小而不規則的f波，其形態與振幅均變化不定，頻率350～600次/min；②心室率絕對不規則；③QRS波形通常正常。中醫心脾兩虛證診斷標準以我科臨床診療為基礎，結合《中醫病證診斷療效標準》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]擬定，主癥：心慌不適、心悸、乏力、氣短懶言；次癥：頭暈、倦怠、心煩自汗、胸悶胸痛、腹脹納呆、失眠多夢、語聲低微；舌脈象：舌質淡，舌體胖大或有齒痕，苔白，脈細、弱或虛無力。符合2項主癥，或1項主癥、2項次癥，結合舌脈，即可診斷。

納入標準：西醫診斷符合心房顫動標準，中醫診斷符合心脾兩虛證標準；性別不限，年齡>18歲；簽署知情同意書者。排除標準：不符合納入標準者；過敏體質者；精神異常不能配合者；妊娠或哺乳期婦女；由心胸外科手術、心肌梗死等所誘發的心房顫動者。

1.3 治療方法 兩組病人均予以常規西醫治療。觀察組加用參術寧心方，組方：黨參、白術各12 g，酸棗仁20 g，麥冬、丹參各15 g，陳皮9 g，炙甘草6 g等。由安徽中醫藥大學第一附屬醫院中藥房提供，加適量水，煎煮約30 min，煎取量約300 mL，每日1劑，分2次服用。兩組療程均為8周。

1.4 觀察指標

1.4.1 心臟彩超指標 采用多普勒彩色心臟超聲儀(飛利浦IE ELite型)檢測左心房內徑(LAD)和左室射血分數(LVEF)。

1.4.2 心房動顫癥狀分級及療效判定 參照《歐洲心臟病學會心房顫動治療指南》[8]及解讀[9]，將心房顫動癥狀分級如下，歐洲心律協會(EHRA)分級Ⅰ級：無癥狀；Ⅱ級：癥狀輕微，不影響日常活動；Ⅲ級：癥狀嚴重，影響日常活動；Ⅳ級：致殘性，日常活動無法自理。療效判定，顯效：用藥后無癥狀或心房顫動癥狀改善2級及以上；有效：用藥后癥狀明顯改善，或心房顫動癥狀改善1級，但不足2級；無效：用藥后癥狀無改善；加重：用藥后癥狀加重。

1.4.3 中醫證候積分及中醫療效判定 以臨床診療為基礎，結合《中醫病證診斷療效標準》[6]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]制定標準。主要癥狀：心慌不適、心悸、乏力、氣短懶言分別按無(0分)、輕(2分)、中(4分)、重(6分)計分；次要癥狀：頭暈、倦怠、心煩、胸悶、腹脹、失眠多夢、便溏分別按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)計分。中醫療效判定，治愈：證候積分減少≥95%，病人中醫癥狀、體征消失或基本消失；顯效：證候積分減少≥70%且<95%；有效：證候積分減少≥30%且<70%；無效：證候積分減少<30%[7]。

1.4.4 生活質量評定 采用中文版生活質量調查表(SF-36)評價生活質量，包括生理功能(physical function，PF)、生理職能(role physical，RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、活力(validity，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role emotional，RE)、心理健康(mental health，MH)、總體健康(general health，GH)，共8項，每項標準分均為0～100分，分值提高則相應的健康狀態越好。

2 結 果

2.1 病例脫落及安全性情況 兩組病人均依從性良好，未出現脫落病例；治療前后均未出現嚴重副反應，安全性良好。

2.2 兩組LAD、LVEF比較 兩組治療前后LAD、LVEF比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組LAD、LVEF比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組LAD、LVEF比較(±s)

2.3 兩組心房顫動癥狀療效比較(見表2)

表2 兩組心房顫動癥狀療效比較

2.4 兩組中醫證候積分及中醫證候療效比較 與治療前比較，治療后兩組中醫癥狀積分均降低(P<0.01)，且觀察組較對照組降低更明顯(P<0.05)。詳見表3。觀察組中醫證候療效總有效率高于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表3 兩組中醫證候積分比較(±s) 單位：分

表4 兩組中醫證候療效比較

②P<0.05。

2.5 兩組SF-36量表評分比較 與治療前比較，治療后觀察組SF-36量表各維度評分均升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；對照組SF-36量表生理功能、生理職能、軀體疼痛、社會功能、心理健康、總體健康評分均較治療前升高，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。治療后觀察組社會功能、心理健康、總體健康、活力、生理職能評分改善優于對照組(P<0.05或P<0.01)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SF-36評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

心房顫動雖為臨床中最常見的心律失常之一，但中醫文獻中未見相應的病名記載。因臨床以陣發心悸為主要癥狀，平素多歸結為“心悸”的范圍之內。

心悸病因多為體虛勞倦、飲食不節、七情所傷、感受外邪、用藥不當等。《內經》中即已認識到宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復感外邪可致心悸，如《素問·平人氣象論》曰：“左乳之下，其動應衣，宗氣泄也”。《濟生方·驚悸論治》記載：“驚悸者，心虛膽怯之所致也”，認為心悸是由于心虛膽怯所致。《丹溪心法》云：“驚悸者血虛”“時作時止者，痰因火動”，認為心悸發病責之“虛”與“痰”。至清代，王清任重視瘀血內阻之病因，其所著《醫林改錯》中記載：“心跳心忙，用此方百發百中”，此方即指血府逐瘀湯。當代國醫大師鄧鐵濤認為：痰濁、血瘀為心悸致病之因，以健脾養心、化痰祛瘀為其治法[10]。朱明軍教授指出，該病病位在心肝脾腎，病機為本虛標實，本虛主要是氣陰兩虛，標實主要是痰濁、瘀血[11]。周宜軒教授[12]認為心悸因虛致實，本虛為脾胃虧虛，尤以氣虛為主，實證多由痰、瘀所致。

戴小華教授從整體觀念著眼，認為心悸病位雖在心，但不局限于心，五臟之中，尤與脾的關系最為密切。“胃之脈絡通于心”“足太陰脾之脈……其支者，復從胃，別上膈，注心中”，心與脾胃通過心脾之支脈、絡脈、經筋經氣互通，密切關聯。李東垣曰：“心主神，真氣之別名也，得血則生，血生則脈旺”。心主血脈，而氣血的充足有賴于脾胃后天之本的生化，胃約脾運，方才心血充盈，神明得養。依五行學說，心屬火，脾(胃)屬土，心為脾之母，脾為心之子，母子為病，常相互傳變。故脾(胃)與心臟生理上息息相關，病理上相互波及。在臨床實踐上，戴小華教授發現心房顫動病人多伴心慌不適、心悸、氣短、乏力、納呆、倦怠懶言等癥狀，究其病因，多因飲食勞倦，脾胃運化失職，故水濕內蘊，成痰成飲，痹阻心脈，發為心悸；而心陽不振，脾陽失之溫養，致脾虛不運，出現乏力、納呆、腹脹等癥，故互為關聯，相互影響。

立足于心脾兩虛理論，參術寧心方具有益氣健脾、寧心定悸之功效。其中黨參、白術為君藥，黨參補氣生津，白術補氣健脾，二者同用，可助運化而中焦健。臣藥為陳皮、棗仁，陳皮理氣調中化痰，與君藥合用，可調脾胃而復運化，使補不礙胃，補而不滯，化源充足。酸棗仁寧心安神養陰，與陳皮配伍，安神之余緩解陳皮之溫燥。丹參活血涼血祛瘀。麥冬養陰清心安神，配伍黨參，益氣養陰之功益彰，配伍棗仁，則尤顯養血安神之效。以上二藥均為佐藥。炙甘草益氣補脾，緩和藥性，定悸之余，顧護脾胃，故為使藥。全方補中寓通、清消并行，諸藥相配、標本兼顧，共奏益氣健脾、寧心定悸之功，使心悸得消，病癥得愈。

實驗研究中，黨參活性成分主要為多糖、炔苷類、生物堿等[13]。作為黨參糖類物質的主要成分，多糖具有調節免疫力、增強造血功能、降血糖、抗衰老等多種作用[14]。黨參提取物還具有治療心力衰竭、抑制血小板聚集等作用[15]。白術為“安脾胃之神品”，主要成分為白術揮發油、白術內酯以及白術多糖，可提高機體免疫力，促進腸胃運動[16]。研究表明，酸棗仁主要由皂苷類、黃酮類、生物堿類、氨基酸類等物質構成[17]。酸棗仁總皂苷有多種藥理作用[18]，其對循環系統的作用在于保護心肌細胞、抗心律失常、改善血液流變學、抑制動脈粥樣硬化、降壓等。陳皮中含有豐富的黃酮類成分和生物堿類、揮發油類等，其抗心腦血管疾病的藥效成分主要是黃酮[19]，黃酮類化合物種類繁多，具有多樣生物活性和藥理作用，可預防和治療各種心腦血管疾病，并可降低心腦血管疾病的死亡率[20]。麥冬中分離得到的甾體皂苷類、高異黃酮類等，可保護心血管系統，調節免疫力[21]。另一有效成分麥冬多糖可明顯提高心肌缺血再灌注模型大鼠內皮祖細胞水平，促進血管內皮損傷的修復，恢復心臟功能[22]。丹參的有效成分有脂溶性和水溶性兩類。丹參酮類為脂溶性，可改善血液循環、抗菌和抗炎；丹酚類為水溶性，重在抗凝血、調血脂、抗氧化，并以保護細胞作用為著[23]。除此之外，丹參提取物可通過調控p53、磷酸化細胞外調節蛋白激酶(p-ERK)、磷酸化c-Jun氨基末端激酶(p-JNK)蛋白表達，抑制心肌細胞凋亡，改善心力衰竭大鼠心功能[24]。甘草為臨床最常用的藥物之一，有著“中藥之王”的美譽，《傷寒論》中將其作為治療心悸的主藥。現代研究發現，甘草因富含三萜類、黃酮類和多糖，可多靶點、多途徑作用于機體，提高免疫力[25]。

本研究結果表明，對于中醫心脾兩虛證的心房顫動病人，在規范化西醫治療基礎上加用參術寧心方治療，可提高臨床治療效果，改善生活質量。