唐蜀華教授辨治慢性冠狀動脈綜合征經驗

連晨曦，劉春玲

慢性冠狀動脈綜合征(chronic coronary syndromes，CCS)是基于急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)所提出的概念，指除了冠狀動脈急性血栓形成為主的臨床狀態以外的其他冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)演變階段，包括穩定型心絞痛、變異性心絞痛、缺血性心肌病、ACS后的穩定狀態(無論是否行血運重建術)、微血管病變和隱匿性冠心病等[1-2]。隨著社會的飛速發展和物質水平的極大豐富，CCS的發病率逐年升高，其發展成為ACS的概率也呈現出升高的趨勢，為家庭和社會帶來巨大的經濟和心理負擔[3]。中西醫結合治療CCS能夠取得良好療效，對改善病人預后和生活質量也有很大的臨床價值。唐蜀華教授，江蘇省中醫院心內科主任中醫師、江蘇省名中醫、博士生導師，師從首屆“國醫大師”周仲瑛教授，臨證數十載，擅長中西醫結合治療心血管疾病，臨證療效顯著。筆者有幸跟師，受益匪淺，現將唐蜀華教授辨治CCS的經驗整理總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 歷代醫家的認識 雖然CCS的臨床疾病譜系跨度較大，具體臨床表現的程度差別也較大，但通常是以胸部滿悶、心胸背痛等為主要癥狀。根據本病的發病特征和臨床表現，可將其歸類于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇。 其實，歷代醫家對CCS病因病機早有認識，如《素問·調經論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒濁留，則血凝澀，凝則脈不通”?！端貑枴の迮K生成論》對情志因素致心痛有闡述：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪叢之”。漢代張仲景《金匱要略》認為其病機為“陽微陰弦”，以宣痹通陽為治則，創瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等9張方藥，為后世醫家所宗法。隋代巢元方所著《諸病源候論》認為心痛有二：一為“真心痛”，病機為邪盛傷心，“心為諸臟主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛，為真心痛”；二為“久心痛”，特點為“乍見乍甚，發作有時，經久不瘥”“其久心痛者，是心之支別絡脈，為風邪冷熱所乘痛也”。金元時期，李東垣所著《醫學發明》所提出的“不通則痛，不榮則痛”是對痛證的高度概括，對胸痹、心痛同樣適用。明代王肯堂首次使用活血化瘀藥治療心痛病，并在《證治準繩》中使用桃仁、紅花等活血化瘀藥物治療心痛。宋代嚴用和在《濟生方》中指出若過食生冷傷及脾胃，脾胃升降失調，痰濕痹阻胸陽，可致心痛發生，“夫心痛之病……皆因外感六淫，內沮七情，或飲食生冷果實”。清代王清任所撰《醫林改錯》明確提出，血瘀是胸痹心痛的重要病機，并提出活血化瘀的治法，以血府逐瘀湯治療胸痹病?！吨嗅t內科學》[4]認為，本病主要病機為心脈痹阻，病理性質為本虛標實，本虛有氣虛、陰傷、陽衰，標實有氣滯、寒凝、痰濁、瘀血，臨床中以虛實夾雜為多見。

由此可見，從古至今歷代醫家對該病的病因病機或發病機制做了許多論解，但是尚未完全形成統一認識，多采用宣痹通陽、健脾化痰、疏肝解郁、調暢情志、活血化瘀等法，取得一定效果，但缺乏系統性、條理性和全面性?！吨嗅t內科學》對本病病機闡述較為全面，但是臨床辨治往往呈現癥候復雜多樣、個體體質各異、病因病機兼夾、合并多種臨床疾病的局面，此時需要把握CCS的基本病機，把握不同體質、不同合并疾病的臨床特點，方可知常達變，精準辨證，靈活組方。

1.2 唐蜀華教授的認識 唐蜀華教授參考歷代醫家的病機認識，結合自身多年臨床經驗認為，CCS的發生發展與“虛、痰、瘀、熱毒、風動”關系密切，虛以“氣虛、陰虛”為主，是本病的發病基礎，“痰、瘀、熱毒、內風”是本病發展變化的病機關鍵。年齡是心血管疾病的重要危險因素，隨著年齡的增長，發病率不斷升高，流行病學數據統計顯示，CCS的發病與年齡呈正相關?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗芬嘣疲骸芭游迤?，陽明脈衰，面始焦，發始墮……男子五八，腎氣衰，發墮齒槁”，說明隨著人體的衰老，人體之正氣漸虛，而隨著氣的逐漸不足，陰陽亦隨之不足。中老年病人常有失眠、焦慮等問題，易傷陰耗血，導致肝腎虧虛，且常合并高血壓、糖尿病等以陰虛為重要病機的疾病，故唐蜀華教授認為臨床中CCS病人以氣虛、陰虛為主。CCS屬于慢性病范疇，虛為本病的基本病機，氣虛可致津液凝為痰、營血滯為瘀，陰血虧虛日久，導致血脈不充，脈道失濡養，氣血運行不利，形成痰濁、瘀血等病理產物，若其阻滯于經絡，則肢體麻木，阻滯于腦絡，則頭暈頭痛，若阻滯于四肢血脈，則可見間歇性跛行，若阻滯于心脈，則發為胸痹心痛。有現代醫家認為CCS痰濁的無形之痰包括血管中的脂類，瘀血可表現為血小板聚集、血液黏稠度、血栓形成，此階段與西醫學關于動脈粥樣硬化斑塊發生機制具有相似性[5]，其病理基礎包括血管內皮細胞損傷、功能障礙、脂質代謝障礙、血栓形成等，在此基礎上，纖維組織進一步增生、鈣質沉著，形成斑塊，而斑塊在從無到有、從微到大的演進中保持穩定，不發生斑塊的侵蝕與破裂，正是CCS的診斷關鍵?！督饏T要略》曾云：“毒，邪氣蘊結不解之謂”，唐蜀華教授認為“熱毒”是CCS的重要病機，《靈樞》曰：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱”。氣虛運行受阻、氣化失常，痰瘀在體內蘊結日久，郁而化為熱毒，使脈道功能結構受損，阻礙血液運行，導致胸痹心痛發生。中醫學所描述的熱邪入侵人體，正邪相互抗爭的過程與炎癥反應的病理過程相似[6]，冠狀動脈疾病常呈動態性進展，而炎癥反應在冠狀動脈斑塊的發生發展以及斑塊由穩定狀態向不穩定狀態的演進中扮演著重要的角色。參與動脈粥樣硬化性疾病(如CCS)炎癥反應過程的主要有巨噬細胞、淋巴細胞、血管內皮細胞、血管平滑肌細胞、血小板等，炎性因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1(IL-1)、白細胞介素-6(IL-6)、內皮細胞黏附因子-1、炎性標志物C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等[7]?！秲冉洝吩疲骸爸T暴強直，皆屬于風”“風盛則動”，風所引起的癥狀常表現為動搖不定的特征，發于四肢可見四肢抽搐，發于眼瞼可見眼瞼顫動，發于血脈可見脈絡絀急，即血管痙攣，與西醫的變異性心絞痛相符，而安靜時如夜間、凌晨發作的特點則表明其與陽虛寒盛所致血瘀也有一定關系。

1.3 病證結合 每一種疾病的發生發展都有其規律性，此為辨病之基礎，同一種疾病在不同的環境、個體及發展階段下，有不同的表現形式，此為辨證之依據。辨病側重于找到共性、整體把握疾病規律，辨證側重于具體分析，抓住當下的主要矛盾。唐蜀華教授在CCS的臨床辨證中，不僅進行中醫的辨病辨證，而且結合現代醫學研究，賦予“辨病”更多的意義，認為辨病還應包括以下內容：其一，辨心血管病的危險因素。心血管病的各種危險因素(包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥等)作用于CCS的不同環節，中醫藥可以發揮整體調節的優勢，多環節、多靶點改善相關危險因素，從而保護靶器官。其二，辨合并癥。合并不同臨床疾病，疾病的病機各異，其所導致的病機變化、轉歸也不盡相同。CCS的常見合并疾病有高血壓、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病等，常歸于中醫學眩暈、心悸、中風、喘證、水腫、消渴等范疇，如同時存在心力衰竭常合并陽虛、水飲；同時存在慢性阻塞性肺疾病當辨正氣虧虛與肺脾腎功能失調；同時存在糖尿病、高血壓病則須辨肝腎陰虛。其三，辨風險評估，即預后。在動脈粥樣硬化發展的過程中，斑塊形成與破裂斑塊的修復都可以表現為慢性冠狀動脈疾病，需要長期的門診管理。臨床的風險評估則是多方面的，有臨床評估，包括心絞痛的發作、外周血管疾病、心力衰竭、心律失常(如心房顫動、房室傳導阻滯)等；有檢查檢驗的評估，包括負荷試驗、左室功能、冠狀動脈CT血管造影(CTA)及實驗室檢查(如低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、血肌酐等)；還有病人治療依從性的評估，若依從性高，則預后較為良好。此外，需要注意所服用的西藥對證候的影響以及所出現的不良反應，如β受體阻滯劑或竇房結If電流選擇性抑制劑所致的心率、脈率偏慢及脈結代證候，不能簡單以陽虛、氣虛證論治，如長期服用抗血小板聚集的藥物或抗凝藥物，易出現惡心欲嘔，腹脹厭食等癥狀，治宜兼顧運脾和胃。因此，通過辨病與辨證結合，從不同角度掌握CCS病人病機特點，是準確辨治的重要環節。

2 治法方藥

2.1 扶正補虛 《素問·陰陽應象大論篇》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。虛是CCS的發病始因，貫穿本病發展的始終，唐蜀華教授認為治療本病當注重益氣、滋陰，同時唐蜀華教授還指出扶正雖為重要治則，但忌單純進補，過用大溫大熱之藥如附子、肉桂，或壅補滋膩之藥如熟地、阿膠，易助長標實之邪，或使本已逐漸減弱的邪氣再次增強。

補氣藥在CCS治療中的選擇應有所倚重，以黃芪為首選，按照歸經理論黃芪雖然并不歸屬心經，但唐蜀華教授根據自身臨床經驗，認為黃芪一可補宗氣以助心行血，二可升提以助氣行周身，三是現代藥理學研究表明，黃芪所含有的黃芪甲苷對心臟有缺血保護性作用，黃芪多糖、黃芪黃酮有抗損傷及抗動脈粥樣硬化等作用，另外黃芪還有促進機體代謝、抗疲勞的作用[8]。補氣藥中人參作為備選，唐蜀華教授常以刺五加代人參，取其價格低廉且副作用較小，又能改善心肌缺血、抗疲勞、延緩衰老[9]，但本品辛溫，注意陰虛火旺病人慎用或運用時佐以清熱生津之物。炙甘草為常用補氣之品，但由于具有明顯的類皮質醇樣作用，若合并心力衰竭或高血壓病，應謹慎使用以防水鈉潴留。臨證若見脾胃氣虛，常用黨參、白術等藥益氣健脾，同時加枳殼理氣寬中、行滯消脹。若見肝腎虧虛，常用杜仲、續斷、牛膝等藥物。唐蜀華教授使用滋陰藥時提出，多選用麥冬、天冬、沙參、五味子等淺補之藥物，充盈血脈，濡潤脈道，氣血運行流利，心神有所養。臨證若見氣血虧虛，伴神疲自汗、面唇淡白者，常合用黃芪生脈飲合四物湯加減，芪參補氣，麥冬養陰，五味子收斂氣陰，四物湯補血活血，共奏益氣斂陰補血之功，若病人血虛明顯，伴面色萎黃，脈細，可易黃芪為紅芪，加阿膠、龍眼肉等藥物補血。臨證若見陽虛，伴平素怕冷，或畏食生冷者，常加桂枝、炮姜以溫陽行氣。

2.2 祛邪化實 曹仁伯在《繼志堂醫案》中道：“胸痛徹背，是名胸痹……此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。痰瘀互相膠結、錯雜為病，是疾病發展過程中的關鍵環節。唐蜀華教授使用活血化瘀藥治療CCS時，常用冠心Ⅱ號方(丹參、川芎、紅花、赤芍、降香)加減，丹參善通血脈、散瘀結，化瘀而不傷正，多種丹參制劑已用于CCS的治療，如丹參多酚酸鹽、復方丹參滴丸等。川芎行氣活血，祛風止痛，紅花氣香行散入血分，活血通經止痛，赤芍涼血散瘀共奏活血行氣止痛之功。臨床觀察到冠心Ⅱ號方對病人心絞痛的癥狀有不同程度的緩解[10]，在實驗室方面，也觀察到本方有擴張冠狀動脈血管、增加冠狀動脈血流量、抗心肌細胞凋亡、保護缺血心肌細胞的作用[11]。血瘀日久，多郁而形成瘀熱，化為熱毒，易導致冠狀動脈的粥樣斑塊向不穩定狀態發展，唐蜀華教授的經驗方蘆黃顆粒，以制首烏、制黃精二者合用，滋補肝腎之陰，以姜黃、紅花行氣化瘀，以漏蘆、虎杖清熱解毒、活血通脈，且研究表明蘆黃顆?？赏ㄟ^改善病人動脈功能、血液流變性、血脂及血清炎性因子水平，從而減慢動脈粥樣硬化的進程[12]。若臨證見痰濁致病，唐蜀華教授常用瓜蔞、半夏、石菖蒲等豁痰開胸，痰濁消散，郁滯得除，脈絡自得通暢。《素問·生氣通天論》云：“味過于甘，心氣喘滿”，痰濁的形成尚與飲食，尤是肥甘厚味密切相關，應以消積為主，加焦三仙消食積，分擔脾胃運化水谷之壓力。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾肺氣機順暢則痰濁自消，唐蜀華教授常加以宣肺降氣、健脾化痰之藥物，如杏仁、薏苡仁、陳皮、茯苓、砂仁等藥物。針對變異型心絞痛，唐蜀華教授認為有吸煙史的病人必須戒煙，并用滋陰補血藥如白芍、山茱萸、當歸、雞血藤等藥，以防陰血虧虛之風動，用桂枝、薤白等藥物以散胸中陰寒。此外，社會節奏的加快及病人對疾病缺乏準確的認知，并發焦慮抑郁的情況并不少見，CCS合并焦慮或抑郁往往會導致身體癥狀的放大，以及多種軀體癥狀如睡眠障礙、食欲紊亂、疼痛的出現。唐蜀華教授指出首先要對病人表現出耐心和關懷，排解病人的痛苦，引導病人減輕焦慮、抑郁癥狀，藥物方面可選郁金行氣解郁，酸棗仁、龍骨、牡蠣等藥物安神定志。

2.3 性理合參 隨著現代醫療技術的飛速發展，治療CCS的手段也逐漸豐富，唐蜀華教授強調應充分發揮中西醫結合治療本病的優勢，二者取長補短，制定使病人得到最大獲益的治療方案，治療目的包括改善癥狀，治療動脈粥樣硬化病變，預防心肌梗死與死亡，從而最終延長病人的生存期。治療方案應以西藥治療如β受體阻滯劑、抗血小板聚集藥、降脂藥、鈣通道阻滯劑(calcium channel blocker，CCB)等藥物控制粥樣硬化進展、改善預后，同時使用中藥扶正祛邪，多環節干預疾病發展，增強病人的免疫力，改善癥狀。此外，唐蜀華教授認為在中醫基礎理論指導下的組方用藥基礎上，結合中藥現代藥理學研究，進行加減變化，可取得良好療效。如合并糖尿病，加黃精、荔枝核、枸杞等既滋陰又可以調節血糖的藥物；合并高血壓，加葛根、夏枯草、懷牛膝、羅布麻葉等可以調節血壓的藥物；合并快速性心律失常，加甘松、延胡索等具有類似Ⅰ類心律失常的藥物；合并高脂血癥，加漏蘆、海藻、絞股藍；合并心力衰竭，加白芍、牛膝等具有血管緊張素Ⅱ受體抑制作用的中藥等。

3 病案舉例

病人，女，63歲。因“胸痛間作半年余”于2020年7月8日就診，每月發作2次或3次，疼痛程度相似，每次小于10 min，或伴汗出乏力。既往有高血壓、2型糖尿病病史，平素服用氯吡格雷、阿托伐他汀、纈沙坦氨氯地平、二甲雙胍、美托洛爾緩釋片等藥物。2020年7月6日于江蘇省人民醫院行冠狀動脈造影術示：左前降支60%狹窄，并可見心肌橋，右冠狀動脈30%狹窄。刻下癥：胸悶胸痛偶作，伴汗出神疲乏力，納寐可，二便正常，苔薄，舌質胖嫩淡紅，脈細滑。西醫診斷：穩定型心絞痛，高血壓病，2型糖尿?。恢嗅t診斷：胸痹病，證屬氣虛痰瘀證。處方：炙黃芪30 g，刺五加30 g，絞股藍15 g，海藻10 g，郁金10 g，石菖蒲5 g，炒瓜蔞子8 g，瓜蔞皮8 g，漏蘆10 g，麩炒枳殼10 g，丹參15 g，川芎15 g，紅花6 g，炒桃仁10 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚2次分服。

二診：2020年7月27日，藥后胸痛發作次數較前減少，神疲乏力減輕，但有晨起咳嗽，少量黃痰，咽喉不利，苔薄，舌質胖嫩淡紅，脈細滑。酌加清熱利咽之品，去瓜蔞皮、瓜蔞子，改為全瓜蔞15 g，加虎杖15 g、玄參15 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚2次分服。同時繼服西藥，服藥后病人病情趨于平穩。

按：病人證屬氣虛痰瘀互結，發為胸痛。方用炙黃芪、刺五加共為君藥，益氣扶正，助心行血，配丹參、紅花、桃仁、川芎以活血祛瘀，通利血脈，配絞股藍、石菖蒲、瓜蔞、枳殼、海藻等行氣化痰之品，再加郁金行氣解郁，漏蘆化濁降脂。縱觀全方，選藥精當，配伍合理，諸藥相合，共奏益氣活血化痰之功。

4 小 結

唐蜀華教授提倡衷中參西之法，認為兩者應取長補短，互相比較、激發、補充、滲透，強調辨治CCS應明辨現代與傳統醫學的各自優勢，既遵循臨床指南，規范西藥治療方案，又把握其基本病機，做到病證結合，隨證治之，充分發揮中醫藥的治療特色，如此可更好地改善病人生活質量，緩解癥狀，提高生存率，延長生存期，降低住院率與死亡率。