郭維琴教授益氣瀉肺方治療心肌梗死PCI術后重癥心力衰竭驗案

劉東洋，寇蘭俊，李淑艷，徐 茜

慢性心力衰竭(心衰)是由于心臟結構或功能異常所導致的心室充盈或射血能力受損的一組復雜的臨床綜合征，其主要臨床表現為呼吸困難和乏力以及體液潴留。根據左心室射血分數，心力衰竭可分為射血分數保留型心力衰竭與射血分數降低型心力衰竭，2016年歐洲心臟病學會(ESC)心力衰竭指南和2017年美國心臟協會(AHA)指南根據射血分數(EF)值，以40%、50%為界，進一步將心力衰竭分為射血分數下降的心力衰竭(HFrEF)、射血分數中間范圍的心力衰竭、射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)[1]。近年來，心力衰竭的病因中，冠心病占首位，其次是高血壓、風濕性心臟病[2]。我國2000年對2 178例住院心力衰竭病人的流行病學調查結果顯示，首位病因為冠心病(55.7%)，其次為高血壓(13.9%)、風濕性心臟瓣膜病(8.9%)[3]。

郭維琴教授是我國著名心血管中醫專家郭士魁之女，為第三屆首都國醫名師，從事臨床、教學、科研工作50余年，積累了豐富的臨床經驗，其治療冠心病心力衰竭遣方用藥頗有獨到之處，療效顯著。冠心病心力衰竭病名在古代文獻中并沒有直接明確的記載，而是散在“心痹”“心咳”“心脹”“心悸”“痰飲”“喘證”“心水”等疾病的論述中。郭維琴教授認為心力衰竭以心悸、咳喘、水腫為主要表現，應歸屬于“心水”的范疇，郭維琴教授認為“心水”更加適合冠心病心力衰竭中醫病名，所以臨床病案皆以“心水”命名。本研究將以郭維琴教授治療“心水”從五臟論治的學術思想初步加以探討。

1 病機認識

郭維琴教授認為心水的發生發展是一個慢性的過程，本病病位在心，涉及脾、腎、肺、肝。其病因是心病日久，陽氣虛衰，運血無力，致氣虧陽虛血瘀，心脈不暢，血瘀水停，常為虛實夾雜，標本互見，五臟同病。心之陽氣虧虛為本，兼有肺氣虛、脾氣虛、脾陽虛、腎陽虛、肝氣郁結，瘀血、水停、痰飲為標，五臟相互聯系，互相影響，每因外感六淫、思慮勞倦而誘發。總的病機是氣虛血瘀、陽虛水泛，五臟同病。

從心而言：心具有推動全身血液在血脈中循行，為全身輸送營養物質的推動力，這種推動力即為“心氣”，心氣不足，心失所養，日久發展為心陽虧虛。心氣虧虛，心陽虛弱，氣不行血，血行不暢瘀滯，瘀血化水，氣血水同病。從心與其他四臟的關系而言，心為君主之官，心為五臟六腑之大主，心功能障礙，其他臟腑會受到影響也會影響心之功能。心與肺，心肺同居上焦，心主血而推動血液運行，肺主氣而司呼吸，為治節之官，具有輔助君主之官調節氣血津液的功能。氣行津行，氣聚水停，肺之宣發肅降失常影響肺通調水道之功，水液不能正常布散，聚為痰飲水濕，阻塞氣道，影響氣體交換；心與脾，母子相連相互影響。心主血，脾主運化為氣血生化之源，脾虛失運，氣血乏源，子盜母氣，使心氣虧虛。脾氣虛久為陽虛，陽虛溫煦，氣化失司，水液停滯或聚而成飲，脾為濕困影響脾之氣機升降流通；心與肝經絡相連，氣通共同交于胸中，《薛氏醫案·求臟病》有云：“肝氣通，則心和，肝氣滯則心乏”。心氣虧虛，血脈瘀阻，日久導致肝郁，肝氣郁結加重氣虛血瘀，氣能行血亦能行津，肝失疏泄，氣機阻滯則血液瘀滯停積，水液泛濫發為水腫；心與腎，腎為諸陽之本，心之陽氣依賴腎陽資助無論心陽虛日久及腎還是腎陽不足，心失溫養最終心腎陽虛，命門火衰無力溫煦臟腑、運行血脈、氣化津液，形成陰寒內盛，血行瘀滯，水氣停蓄出現心悸怔忡、喘促、痰飲、水腫等癥狀。各臟基于生理上的互行互動決定了在病理情況下極易相互為患，五臟之間在心水的發生發展中不是孤立不變而是相互關聯、相互轉化的。

2 治 療

基于上述病理機制，中醫論治本病在于益氣活血，溫陽利水，調節五臟。通過調節五臟平衡達到治療目的。郭維琴教授通過對多年臨床實踐的總結，創制益氣瀉肺湯，并以益氣瀉肺湯為基礎方根據病人病情靈活進行加減，此方由8味藥組成，包括生黃芪、黨參、車前子、豬苓、茯苓、桑白皮、葶藶子、澤蘭。方中黃芪、黨參為君，《本草蒙筌》有云：“參芪甘溫，俱能補益，證屬虛損，堪能建功。但人參惟補元氣調中，黃芪兼補衛氣實表”，黨參、黃芪皆入脾肺兩經，兩藥相伍，補益脾肺，脾氣旺則氣血生化得源，氣血充沛，心神得養；肺氣足則治節有權，氣血得生，宗氣得旺，胸中大氣不虛[4]。同時脾肺健則水液代謝正常，外達皮膚，下輸膀胱，不致凌心射肺。以此治療病人肺氣虛、脾氣虛、心氣不足之水腫、咳嗽不能平臥、倦怠乏力、食少、腹脹，食后便溏、心慌心悸、胸悶等癥愈甚；車前子、豬苓、茯苓健脾利水，與黨參、黃芪配伍，補而不滯；桑白皮、葶藶子皆入肺經，瀉肺利水，與黨參、黃芪配伍，補而不滯。在隨證加減上常配伍白術、蒼術增強健脾祛濕、利水消腫之功效；配伍藿香、佩蘭芳香化濕，砂仁醒脾調胃以治濕濁中阻所致脘腹痞悶、神疲體倦、苔厚膩等癥。血瘀是心水發生發展的中心病理環節，血瘀證存在于心水的始終。活血養血以除宿血、養新血、活血以利水。配伍丹參、紅花相須使用增強活血祛瘀之效，白芍、赤芍、當歸、川芎以養血生新。澤蘭在此方中有著獨特的作用，《本草通玄》有云：“澤蘭，芳香悅脾，可以快氣，疏利悅肝，可以行血”。一方面，澤蘭清香，入肝疏肝氣，調暢氣機，和營血，行血而不峻，調氣補血，另一方面配伍丹參、紅花活血利水。

有研究表明，我國慢性心力衰竭伴焦慮或抑郁的發病率高達40.1%，病人心功能分級越高，體力及耐力越低下，越容易并發焦慮或抑郁[5]。郭維琴教授善于從肝養心，調暢氣機，氣機調暢則氣血調和，神情舒暢，不郁不亢，疏肝、柔肝、養肝，肝氣調達，則心氣和心神得養，氣滯血瘀諸癥得以解除。郁金、枳殼、川芎、片姜黃皆入肝經，既入氣分又入血分，疏肝行氣以解郁，活血祛瘀以止痛；肝為剛臟，必柔以濟之，白芍、赤芍、當歸養血柔肝，補肝體助肝用；肝氣升發，川楝子疏肝瀉熱，行氣止痛，遂肝木調達之性。郭維琴教授亦擅長從腎治心，以真武湯(包括附子、茯苓、白芍、白術、生姜)加減以溫陽利水，又因附子大熱有傷陰液之弊故避而不用。在真武湯的基礎上加黨參、黃芪以益氣溫陽利水；加桂枝合成苓桂術甘湯，對于水泛上焦之心悸、 咳喘等癥療效顯著；加入菟絲子、補骨脂、淫羊藿振奮腎陽，鼓舞氣化。

此方整體重視心為五臟六腑之大主，五臟同調。心肺同治，黨參、黃芪、葶藶子、桑白皮補心瀉肺；心脾同治，桂枝、薤白溫心陽以生脾土，茯苓、白術健脾利濕以助心陽；心腎同治，桂枝、薤白、補骨脂、菟絲子溫陽利水；心肝同治，虛則補其母，郁金、枳殼、川芎、片姜黃，白芍、赤芍、當歸調氣機養氣血。

3 典型病案

病人，男，26歲。初診2018年7月11日，咳嗽不能平臥，下肢水腫半個月。因咳嗽不能平臥到心臟專科醫院住院診斷為“高血壓、冠心病、心功能不全”，予福辛普利鈉片、卡維地洛、托拉塞米片、單硝酸異山梨酯片、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、阿托伐他汀鈣片等治療。現癥：心悸、胸憋悶，乏力，無夜間陣發性呼吸困難，無痰，食欲一般，二便正常。既往高尿酸血癥、高脂血癥。舌苔薄膩，舌胖有齒痕，脈沉無力。查體：血壓115/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。意識清楚，頸靜脈未見充盈，肝頸靜脈回流征陰性，肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心前區無異常搏動及隆起；心尖搏動位于左鎖骨中線處第5肋間外0.5 cm，心界向左擴大，心率62次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，下肢輕度凹陷性水腫。阜外醫院檢查，心電圖：竇性心律，左心室肥大，S-T段異常。心臟彩超：左室舒張末期內徑80 mm，左室后壁厚度12 mm，室間隔厚度12 mm，左房前后徑46 mm，EF 25%，陽性所見符合心肌受累，左室彌漫性減弱，左心擴大，左室壁輕度增厚，二尖瓣少量反流。冠狀動脈造影：前降支近端90%狹窄，植入支架1枚。為求進一步治療來郭維琴門診，診斷為①心功能不全、擴張型心肌病不除外；②高血壓；③高脂血癥；④高尿酸血癥。西醫繼續予目前服用的常規藥物治療，中醫以益氣活血，溫陽利水，五臟同調為法，方以益氣瀉肺方加減。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，炒白術12 g，桂枝6 g，連翹15 g，菟絲子20 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

二診2018年7月25日：服藥后乏力減輕，無夜間陣發性呼吸困難，無痰，食欲一般，食后脹滿，大便溏每日1次或2次，苔薄黃膩，舌嫩紅，脈沉無力。血壓103/66 mmHg，心率66次/min，律齊，下肢輕度凹陷性水腫。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g ，丹參20 g，紅花10 g，炒白術12 g，蒼術15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，連翹15 g，菟絲子20 g。28劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

三診2018年8月22日：服藥后心悸、胸憋悶減輕，無陣發性呼吸困難，食后脹滿，食欲好，無下肢水腫，大便溏，每日1次。苔薄黃，舌胖有齒痕，脈沉無力。血壓131/66 mmHg，心率84次/min，律齊。心臟彩超：左室舒張末期內徑58 mm，左室收縮末期內徑58 mm，左室后壁厚度11 mm，室間隔厚度7 mm，左房前后徑40 mm，EF 43%，左心擴大，左室增厚，左室壁節段性運動異常，二尖瓣少量返流，主動脈竇增寬，左室收縮功能減弱。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g ，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，郁金10 g，片姜黃10 g，炒白術12 g，蒼術15 g，炒薏仁15 g，連翹15 g，菟絲子20 g。56劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

四診2019年4月17日：服藥后乏力、胸悶減輕，胸憋悶偶發，無夜間陣發性呼吸困難，食后脹滿未發作，體位改變時頭暈，眼前冒金星，無下肢水腫，食欲好，睡眠一般。大便溏，每日1次或2次，左下腹絞痛與大便無關，苔薄白，脈沉無力。血壓144/97 mmHg。心率102次/min，律齊。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，桃仁10 g，赤芍15 g，白芍15 g，元胡10 g，川楝子10 g，炒白術12 g，蒼術15 g，干姜10 g，鉤藤15 g，葛根15 g，川芎10 g。56劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。

五診2019年6月12日：服藥后病情平穩，能平臥，無夜間陣發性呼吸困難，無痰，無下肢水腫，食欲一般，無食后脹滿，大便溏，每日1次或2次，尿不頻，無尿痛，苔黃膩，舌邊尖嫩紅，脈沉細。血壓126/85 mmHg。心率86次/min，律齊。心臟彩超：左室舒張末期內徑58 mm，左室收縮末期內徑38.5 mm，左室后壁厚度8.7 mm，室間隔厚度13 mm，左房前后徑38.7 mm，EF 57%，左室增大，左室壁增厚，左室壁節段性運動異常，二尖瓣少量反流，心功能尚可。處方：黨參20 g，紅芪20 g，桑白皮12 g，葶藶子15 g，澤蘭15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，車前子20 g，丹參20 g，紅花10 g，炒白術12 g，蒼術15 g，黃柏10 g，藿香10 g，佩蘭10 g，生地榆20 g。56劑。水煎服，每日1劑，分2次口服。

按：本例病人初以咳嗽不能平臥，下肢水腫為主訴，兼心悸、胸悶、乏力、食后脹滿，大便溏薄，舌胖有齒痕，苔薄膩，脈沉無力，四診合參屬中醫學“心水”范疇，辨證為氣虛血瘀，陽虛水泛，五臟同病，郭維琴教授應用益氣瀉肺湯辨證加減。前3次就診共服藥98劑，癥狀明顯改善，EF由25%上升到43%，后于2019年6月復查心臟彩超EF上升到57%，恢復正常，臨床療效顯著。