急性冠脈綜合征病人PCI術后無復流現象的Nomogram預測模型構建及評估

王文志，李丹丹，趙 強

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)是臨床上常見的一種較為嚴重的心血管類急癥，該疾病主要由冠狀動脈粥樣斑塊糜爛或破裂脫落，造成冠狀動脈不完全或完全閉塞，進而引起急性血栓形成所造成的臨床綜合征，具有發病率高、預后差、死亡率高等特點，嚴重威脅病人的生命健康[1-2]。目前，臨床上治療ACS的常用方法為經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，該方法明顯降低了病人的近期死亡率，且病人的生活質量得到提高，但部分病人PCI后易出現無復流現象，即病人心肌組織未獲得有效血流灌注，此現象的出現不僅降低了臨床療效，且增加了不良心血管事件發生的風險[3-4]。因此，探究ACS病人PCI術后無復流現象發生的有關危險因素，在治療中篩選出易發生無復流的高危病人，對預防ACS病人PCI術后無復流現象發生具有重要臨床意義。如何實現對ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的個體化預測，是當前臨床上研究的重點。相關研究顯示，列線圖模型能夠將Logistic回歸分析結果中相關危險因素整合，以實現個性化預測臨床不良事件發生的風險[5-6]。基于此，本研究將通過分析ACS病人的臨床資料，探究影響此類病人PCI術后無復流現象發生的危險因素，旨在建立個體化預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的列線圖模型，以輔助臨床篩選高風險病人，并有針對性地制定預防策略，以提高病人的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月—2020年6月本院收治的ACS并行PCI術治療病人165例為研究對象，其中，男102例，女63例，年齡45～69歲。對所有研究對象治療后進行無復流現象診斷[即PCI術后經血管造影檢查發現心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級≤2級]，并根據ACS病人行PCI術后無復流現象的發生與否將病人分為無復流組(37例)和對照組(128例)，無復流組，男22例，女15例，年齡46～68歲；對照組，男80例，女48例，年齡45～69歲。納入標準：①符合ACS相關診療標準[7]，并符合行PCI推薦意見，進行PCI者[8]；②病人選擇在本院進行治療者；③無精神疾病，能配合接受治療者；④臨床資料完整者。排除標準：①排除患有嚴重肝、腎功能不全者；②PCI術后有殘余狹窄、心源性猝死等嚴重不良心血管事件者；③存在慢性閉塞病變者；④臨床資料不全者。本研究經我院倫理委員會批準通過，病人及家屬知情并簽署同意書，且符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 研究開始前選擇本院具有5年以上護理經驗的兩名護士，向其說明本次研究的目及所采取的具體方案，并對兩名護士進行專業培訓。本研究中所有研究對象的臨床資料均由所選擇的兩名護士收集，對所收集病人的臨床資料進行雙人錄入并認真核對，以確保本次研究所選用數據準確無誤。收集的臨床資料主要包括：①年齡、性別、糖尿病史、吸煙史、高血壓史；②術前D-二聚體水平、術前狹窄程度、白細胞總數、活化部分凝血活酶時間、發病時間及多支病變例數等。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 本研究165例行PCI術的ACS病人中，有37例病人PCI術后發生無復流現象，發生率為22.42%。無復流組與對照組年齡、性別、吸煙史、高血壓史、多支病變、發病時間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。無復流組與對照組糖尿病史、D-二聚體水平、術前狹窄程度、白細胞總數及活化部分凝血活酶時間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 ACS病人PCI術后無復流現象影響因素的Logistic回歸分析 以無復流現象是否發生(1=發生，0=未發生)為因變量，以上述單因素分析中差異有統計學意義的5個變量糖尿病史、D-二聚體水平、術前狹窄程度、白細胞總數及活化部分凝血活酶時間作為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，糖尿病史、D-二聚體水平、術前狹窄程度、白細胞總數是ACS病人PCI術后無復流現象發生的獨立危險因素(P<0.05)，活化部分凝血活化酶時間是ACS病人PCI術后無復流現象發生的保護因素(P<0.05)，最終得到公式：Z=1.510×糖尿病+6.679×D-二聚體+0.348×術前狹窄程度+0.235×白細胞總數-0.134×活化部分凝血活酶時間-33.705。詳見表2。

表2 ACS病人PCI術后無復流現象影響因素的Logistic回歸分析

2.3 個體化預測ACS病人PCI術后無復流現象發生的列線圖模型 根據Logistic回歸分析結果，應用列線圖在線網站繪制預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的列線圖模型。詳見圖1。

圖1 預測ACS病人PCI術后無復流現象發生的列線圖模型

2.4 列線圖模型的驗證 作列線圖模型預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的ROC曲線，評估列線圖模型區分度。ROC結果顯示，預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的AUC為0.899[95%CI(0.848，0.951)]，表明該列線圖模型區分度良好，詳見圖2。繪制ACS病人PCI術后無復流現象發生風險列線圖模型的校準曲線并進行Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗，評估列線圖模型的準確度，校準曲線為斜率接近1的直線(見圖3)，表明該模型預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險與實際發生風險一致性良好，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=9.647，P=0.291，表明該列線圖模型具有較好校準度。

圖2 列線圖模型預測ACS病人PCI術后無復流現象發生的ROC曲線

圖3 列線圖模型預測ACS病人PCI術后無復流現象發生的驗證

3 討 論

PCI術是治療ACS較為安全有效的方法，但病人術后易出現無復流現象[9-10]。相關數據顯示，ACS病人PCI術后無復流現象的發生率為5%～25%[11]。本研究發現，我院收治的165例ACS病人中有37例PCI術后發生無復流現象，發生率為22.42%。無復流現象的發生對病人的預后造成嚴重影響，因此，尋找ACS病人PCI術后無復流現象發生的影響因素具有重要臨床價值。研究發現，列線圖能夠預測臨床不良事件發生的風險[12-13]。本研究通過對ACS病人的臨床資料進行單因素和多因素Logistic回歸分析，結果發現，糖尿病史、D-二聚體水平、術前狹窄程度、白細胞

總數及活化部分凝血活酶時間是ACS病人PCI術后無復流現象發生的獨立影響因素。基于上述5項PCI術后無復流現象發生的獨立影響因素，建立列線圖模型，有利于更直觀地分析各影響因素的不同水平對ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的影響程度，以篩選出PCI術后無復流現象發生的高風險病人。

李慶軍等[11]研究發現，糖尿病史、術前狹窄程度及白細胞增多是ACS病人PCI術后無復流現象發生的獨立危險因素。本研究結果顯示，糖尿病史、術前狹窄程度是ACS病人PCI術后無復流現象發生的危險因素。劉婷等[14]研究發現，ACS病人術前D-二聚體水平越高、活化部分凝血活酶時間越短，PCI術后越易發生無復流現象。本研究結果顯示，D-二聚體是ACS病人PCI術后無復流現象發生的危險因素，活化部分凝血活酶時間是ACS病人PCI術后無復流現象發生的保護因素。王洪敏等[15]研究發現，白細胞計數預測無復流現象的AUC為0.808，是急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI術后無復流現象發生的獨立危險因素。本研究結果顯示，白細胞總數是ACS病人PCI術后無復流現象發生的危險因素。此外，本研究還對列線圖預測模型進行了驗證，ROC結果顯示，該模型預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的AUC為0.899，表明該列線圖模型區分度良好，校準曲線為斜率接近為1的直線，Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=9.647，P=0.291，表明該列線圖模型具有較好校準度。

綜上所述，糖尿病史、D-二聚體、術前狹窄程度、白細胞總數及活化部分凝血活酶時間是ACS病人PCI術后無復流現象發生的獨立影響因素，基于這些影響因素構建的預測ACS病人PCI術后無復流現象發生風險的列線圖模型具有良好的區分度與準確度，但要實現更全面的PCI術后無復流現象發生風險的篩查，還需進一步研究。