T2DM病人心腦血管事件的危險因素及踝臂指數對其預測價值

顧 霖，薛 鵬，曹海紅，周 瑩

流行病學調查顯示，我國成年人群中糖尿病發病率高達11.6%，其中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)約占整個糖尿病群體的90%。病人一旦血糖控制不佳，易引起心血管疾病、視網膜病變、糖尿病足等嚴重并發癥[1]。研究顯示，該類病人主要死于心腦血管疾病，然而目前國內外尚無統一預測T2DM病人發生心腦血管事件的風險預測指標及風險分層的研究[2]。臨床研究顯示，合并外周血管疾病的T2DM病人發生心腦血管疾病的風險明顯增加[3]。踝臂指數(ankle brachial index，ABI)為下肢踝部動脈收縮壓與肱動脈收縮壓之比，可較好地反映外周動脈的缺血情況，是一項簡單、非創傷性診斷糖尿病外周血管疾病的檢查[4]。基于此，本研究擬探究ABI是否對T2DM病人心腦血管事件發生具有預測價值，以期指導臨床，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續性收集2016年7月—2017年8月我院內分泌科收治的136例T2DM病人作為研究對象。納入標準：①符合世界衛生組織(World Health Organization，WHO)對 T2DM 的診斷標準，確診為T2DM病人；②糖化血紅蛋白(HbA1c)>9%[5]。排除標準：①惡性腫瘤或原發性冠心病、心臟病及腦血管疾病病人；②1型、繼發性、特殊類型糖尿病者；③伴精神類疾病或意識障礙者[5-6]。根據是否發生心腦血管事件將病人分為心腦血管事件組(發生心腦血管事件)和非心腦血管事件組(未發生心腦血管事件)。通過電話隨訪記錄心腦血管事件發生情況，須有2級及以上醫院的診斷證明[包括心電圖、心臟彩超、CT或磁共振成像(MRI)診斷資料等]，其中，心血管事件包括不穩定型心絞痛、急性冠脈綜合征、冠狀動脈血運重建、心力衰竭、心源性死亡等；腦血管事件主要為腦梗死、腦缺血發作及腦血管性死亡[7]。本研究經我院醫學倫理委員會批準，病人自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 ABI測量 采用歐姆龍公司生產的BP-203PREⅡ動脈硬化診斷裝置。測量方法：室溫(約25 ℃)下，病人安靜平臥10～15 min，在病人雙側上臂肱動脈處及雙側下肢內踝上方2 cm處綁上小袖帶，于第一足趾跖骨處用約2.4 cm袖帶纏繞。輸入相關參數，儀器自動計算ABI。單側下肢ABI<0.9即可診斷為外周動脈疾病，而ABI在0.9～1.4為正常[8]。

1.3 實驗室檢查指標 清晨空腹采集外周靜脈血5 mL，靜止待血清凝固后避光分離血清，轉速為3 000 r/min，離心半徑6 cm，15 min后取上層清液置于滅菌管中，于-80 ℃冰箱保存待測。血清肌酐采用酶聯免疫吸附法檢測，采用離子交換色譜法檢測HbA1c，采用OlypusAU640全自動生化分析儀(日本協和株式會社提供)分析血脂指標[包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triacylglycerol，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)]。其中，將TC≥5.20 mmol/L、LDL-C≥3.40 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L定義為高脂血癥[9]。

1.4 資料收集 收集病人相關臨床資料，包括性別、年齡、體質指數(body mass index，BMI)、糖尿病病程、既往史(如吸煙、高血壓、高脂血癥、慢性腎功能不全等)、實驗室檢查指標(如血脂水平、HbA1c、肌酐等)及用藥史(如抗血小板聚集藥物、他汀類藥物等)。

2 結 果

2.1 T2DM病人心腦血管事件發生情況 136例病人隨訪時間為9個月至3年，平均隨訪時間為(29.8±7.2)個月，其中31例(22.8%)發生心腦血管事件，包括16例急性冠脈綜合征，4例心力衰竭，6例腦梗死，另有5例病人死亡(包括3例心源性死亡，1例因腦出血死亡，1例因腦梗死死亡)。

2.2 影響T2DM病人心腦血管事件發生的單因素分析 心腦血管事件組與非心腦血管事件組年齡、糖尿病病程、ABI、高脂血癥、高血壓比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 T2DM病人心腦血管事件發生的單因素分析

0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mmHg；慢性腎功能不全為腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)[9]。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析差異有統計學意義的5個可能與T2DM病人發生心腦血管事

件有關的因素作為自變量(年齡、糖尿病病程、ABI以實際值納入，其他變量賦值見表2)，以是否發生心腦血管事件作為因變量(否=0，是=1)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，在控制了年齡、糖尿病病程及既往史后，ABI是T2DM病人發生心腦血管事件的獨立危險因素(OR=9.137)。詳見表3。

表2 變量賦值

表3 T2DM病人發生心腦血管事件的多因素Logistic回歸分析結果

2.4 ABI預測T2DM病人發生心腦血管事件的價值 ROC曲線評價結果顯示，ABI預測T2DM病人發生心腦血管事件價值較高，取最佳截斷值0.7時，AUC為0.800[95%CI(0.700，0.901)]，靈敏度和特異度分別為81.0%、73.2%，約登指數為0.542。詳見圖1。

圖1 ABI預測T2DM病人發生心腦血管事件的ROC曲線

3 討 論

心腦血管疾病是T2DM的常見并發癥之一，其主要病理變化是發生動脈粥樣硬化，具有高患病率、高致殘率和高死亡率的特點，為T2DM主要死亡原因之一[9-10]。本研究選取136例T2DM病人(HbA1c>9%)，隨訪顯示，其中31例(22.8%)發生心腦血管事件，主要為急性冠脈綜合征、心力衰竭、腦梗死，另有5例病人死亡，提示T2DM并發心腦血管事件的可能性較高。因此，如何使用簡便、有效、無創的方法來預測T2DM病人心腦血管疾病發生率對于提高T2DM病人的生存率及生活質量意義重大，已成為當下研究的熱點課題之一[11-13]。

早期動脈硬化檢測對有效預防T2DM發生心腦血管事件十分重要。全自動動脈硬化監測是近年來推廣的無創、簡單且價格低廉的動脈檢測技術，可有效篩選血管內斑塊，較為準確地反映全身動脈粥樣硬化程度，具有較高靈敏度和特異度，ABI為其中一種重要的檢測方法[14-15]。有研究指出我國T2DM病人中男性與女性的收縮壓和舒張壓與ABI均呈負相關[1]，這一結果可能是由于T2DM病人長期高血糖狀態造成內分泌代謝紊亂，且大量糖基化產物聚集使機體處于氧化應激狀態，加速血管收縮，形成血栓，從而促進動脈硬化形成[16]。可見ABI是T2DM病人心血管疾病發病率和死亡率的重要預測因子。本研究證實，T2DM病人中發生心腦血管事件者ABI更低，這與以往研究結果較為吻合。

為進一步了解T2DM病人發生心腦血管事件的危險因子，本研究通過多因素Logistic回歸分析發現，年齡、糖尿病病程、高血壓、ABI是T2DM病人發生心腦血管事件的危險因素。隨著年齡的增加病人機體免疫力、抵抗力隨之下降，容易發生心血管事件[17]。在控制了年齡、糖尿病病程及既往史后，ABI是T2DM病人發生心腦血管事件的獨立危險因素(OR=9.137)，對T2DM病人發生心腦血管事件的預測價值較高。然而定量地指出ABI降低到多少可以預測心腦血管事件對指導臨床更有幫助，因此，本研究繪制了ROC曲線分析了ABI對T2DM病人發生心腦血管事件的預測價值，結果顯示，取最佳截斷值0.7時，AUC為0.800，靈敏度和特異度分別為81.0%、73.2%，提示當ABI<0.7時高度懷疑發生心腦血管事件。

綜上所述，ABI是T2DM病人發生心腦血管事件的獨立危險因素，對T2DM病人發生心腦血管事件的預測價值較高，可為臨床識別發生心腦血管事件的高危人群提供理論基礎，指導臨床診斷和治療，以預防和減少心腦血管事件的發生。當然本次研究還存在諸多不足，如未進一步進行心腦血管事件發生風險的危險分層、未考慮嚴重動脈狹窄伴血流動力學障礙的病人靜息ABI可能正常等，這都有待后續進一步深入研究。