維持性血液透析病人并發(fā)射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的影響因素及短期預(yù)后

何 禾

射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)是維持性血液透析病人死亡率、住院率上升的危險(xiǎn)因素[1-5]。但是常規(guī)的心力衰竭治療方式并不適用于HFpEF。目前的治療方式主要以預(yù)防、治療原發(fā)病為主。本研究旨在探討維持性血液透析病人發(fā)生HFpEF的危險(xiǎn)因素及其短期預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月—2020年6月皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院發(fā)生HFpEF的維持性血液透析病人35例(HFpEF組)，同期無(wú)心力衰竭的維持性血液透析病人35例(NHFpEF組)。男40例，女30例；原發(fā)?。禾悄虿?2例，高血壓病28例，慢性腎小球腎炎15例，其他5例。HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有心力衰竭癥狀和/或體征；②左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%，利鈉肽水平升高；③結(jié)構(gòu)性心臟病[左室肥厚(LVH)和(或)左心房擴(kuò)大(LAE)]；④舒張功能障礙。其中，后兩條標(biāo)準(zhǔn)至少符合1條。納入標(biāo)準(zhǔn)：血液透析時(shí)間超過(guò)6個(gè)月；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性的心臟結(jié)構(gòu)改變；原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；結(jié)締組織病、惡性腫瘤、肝臟疾病、嚴(yán)重感染、活動(dòng)性炎癥性疾病、使用免疫抑制劑；近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重外傷、進(jìn)行手術(shù)治療、行輸血治療者；腎移植失功轉(zhuǎn)血液透析者。病人均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 記錄病人的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。包括原發(fā)病、透析齡、透析時(shí)間、透析期間體重控制情況；血鈣、血磷、血紅蛋白、血尿酸、血尿素氮、三酰甘油、膽固醇等，其中鈣為矯正鈣。血細(xì)胞分析儀型號(hào)：希森美康 XT-2000，生化分析儀型號(hào)：日立7600。

1.2.2 蛋白質(zhì)能量消耗情況評(píng)估 采用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(GNRI)評(píng)估蛋白質(zhì)能量消耗情況[6-8]。GNRI=1.489×血清清蛋白(g/L)+41.7×(實(shí)際體重/理想體重)，如果實(shí)際體重大于理想體重，則實(shí)際體重/理想體重以1計(jì)算[6]。本研究中無(wú)臥床病人，實(shí)際體重以血液透析病人干體重為標(biāo)準(zhǔn)，干體重為透析后無(wú)水腫、血壓正常時(shí)的體重。理想體重為體質(zhì)指數(shù)與身高平方的乘積[9]。

1.2.3 血液透析方式 血液凈化儀型號(hào)為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008S。高通量濾器為FX80，低通量濾器為FX10，膜材料為聚砜膜。透析時(shí)間為每次4 h。采用碳酸氫鹽透析， Ca2+濃度為1.5 mmol/L，Na+濃度為135 mmol/L。

1.2.4 超聲心動(dòng)圖檢查 超聲心動(dòng)圖檢測(cè)儀器為西門子 ACUSON S2000高端彩超機(jī)。測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(LA)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、舒張期室間隔厚度(IVSd)、收縮期室間隔厚度(IVSs)、舒張期左室后壁厚度(LVPWd)、收縮期左室后壁厚度(LVPWs)、LVEF、左心室舒張功能。所有檢查在透析后第2天完成，至少測(cè)量3次心動(dòng)周期。

1.2.5 隨訪方式 以病人入院為隨訪起點(diǎn)，死亡或病愈出院為終點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較(見(jiàn)表1)

表1 兩組臨床資料比較

2.2 影響維持性血液透析病人HFpEF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否發(fā)生HFpEF作為因變量(0=未發(fā)生HFpEF，1=發(fā)生HFpEF)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，LA、透析期間體重增加、GNRI為發(fā)生HFpEF的影響因素。詳見(jiàn)表2。

表2 影響維持性血液透析病人HFpEF發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.3 Kaplan-Meier生存曲線評(píng)估GNRI對(duì)HFpEF病人預(yù)后的影響 取GNRI數(shù)值的中間值95為分界線，Log-rank假設(shè)檢驗(yàn)提示，P=0.039。詳見(jiàn)圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線評(píng)估GNRI對(duì)HFpEF病人預(yù)后的影響

3 討 論

HFpEF的發(fā)病機(jī)制主要與心肌細(xì)胞傳導(dǎo)變異以及左室重構(gòu)、左室舒張功能下降有關(guān)。維持性血液透析病人由于原發(fā)病、液體超負(fù)荷狀態(tài)，在透析早期往往已發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)改變，特別是在長(zhǎng)期尿毒癥毒素的影響下，心肌細(xì)胞受損，導(dǎo)致舒張功能下降。本研究中，多數(shù)維持性血液透析病人左室舒張功能不全，這是發(fā)生HFpEF的病理基礎(chǔ)。舒張功能不全可導(dǎo)致左室壓力上升，從而引起左房壓力增大，LA增大，增大的心房引起舒張功能進(jìn)一步下降。因此，LA增大是發(fā)生HFpEF的重要影響因素。本研究中，LA增大是維持性血液透析病人發(fā)生HEpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分研究[10]與本研究結(jié)論一致。因此，需要早期關(guān)注維持性血液透析病人的心臟結(jié)構(gòu)改變，特別是舒張功能異常及左房增大。同時(shí)透析期間體重增長(zhǎng)以及反映蛋白質(zhì)能量消耗的GNRI下降也是維持性血液透析病人發(fā)生HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高液體負(fù)荷與低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是炎癥介質(zhì)釋放、炎癥反應(yīng)加重的關(guān)鍵。在Kim等[12]的關(guān)于液體負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與炎癥介質(zhì)的相關(guān)性研究中， 細(xì)胞外液(ECF)/細(xì)胞內(nèi)液(ICF)與C反應(yīng)蛋白呈正相關(guān)；Yajima等[11]關(guān)于慢性腎臟病(CKD)5期病人多因素COX生存分析中，高 ECF/ICF和低GNRI組的生存率低于其他組，心血管疾病的發(fā)病率高于其他組。

為探討影響HFpEF病人短期預(yù)后的因素，通過(guò)Kaplan-Meier生存曲線，以GNRI中間值95為界限，發(fā)現(xiàn)GNRI是影響住院結(jié)局的重要因素(P=0.039)。這與Kinugasa等[13]的一項(xiàng)研究結(jié)論相似，其研究中直接指出GNRI是HFpEF病人預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Nishi等[14]研究指出GNRI也是HFpEF預(yù)后的有效預(yù)測(cè)工具。而Hirose等[15]在關(guān)于HFpEF短期預(yù)后的研究中指出，GNRI代表的蛋白質(zhì)能量消耗是重要的環(huán)節(jié)。因此，蛋白質(zhì)能量消耗是維持性血液透析病人發(fā)生HFpEF的重要因素，也是HFpEF病人住院結(jié)局的影響因素[16]。在目前還沒(méi)有確定的藥物治療方法來(lái)改善HFpEF的情況下，快速營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能否改善發(fā)生HFpEF的維持性血液透析病人的結(jié)局值得探討。

本研究的結(jié)果存在一些局限性，如與發(fā)生HFpEF的影響因素具有因果關(guān)系的原因未詳細(xì)探討；樣本量較小，是一項(xiàng)單中心的觀察性研究等，因此，研究結(jié)果需要納入更大樣本量和隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究來(lái)驗(yàn)證。