頭頸CT血管造影聯(lián)合血清miR-146a、sCD40L、Hcy檢測(cè)對(duì)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)效能

余 蘭，楊月君，趙鳳麗

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。研究顯示，TIA后90 d內(nèi)繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)為10.5%～14.6%[2]。因此，及早評(píng)估TIA病人繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)施積極干預(yù)，對(duì)預(yù)防腦梗死發(fā)生具有重要意義。大量研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是TIA與腦梗死的主要危險(xiǎn)因素[3-4]。CT血管造影(CT angiography，CTA)可清晰顯示大腦后、中、前動(dòng)脈和Willis環(huán)及其主要分支，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄診斷具有重要價(jià)值[5]。血清可溶性CD40配體(soluble CD40 ligand，sCD40L)、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)與缺血性腦血管病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，已被廣泛認(rèn)可[6]。新近研究顯示，微小RNA-146a(miR-146a)參與調(diào)控動(dòng)脈粥樣硬化(AS)，在預(yù)測(cè)腦梗死發(fā)生、發(fā)展方面表現(xiàn)出良好潛能[7]。本研究分析頭頸CTA聯(lián)合血清miR-146a、sCD40L、Hcy檢測(cè)對(duì)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)效能及臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月保定市第二醫(yī)院136例TIA病人作為研究對(duì)象，根據(jù)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死與否分為觀察組(繼發(fā)腦梗死組，41例)與對(duì)照組(未繼發(fā)腦梗死組，95例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014》[8]中TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)；頭顱CT、磁共振成像(MRI)檢查無(wú)新發(fā)急性腦梗死、腦出血；TIA癥狀持續(xù)時(shí)間<1 d，且完全緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性腦卒中病史；1個(gè)月內(nèi)服用激素及其他免疫抑制劑；嚴(yán)重肺、心、肝、腎等其他臟器疾??；顱腦出血；有局灶性癲癇、梅尼埃病、暈厥、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、低血糖、心房纖顫等臨床表現(xiàn)類(lèi)似TIA發(fā)作的疾病。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 TIA后24 h內(nèi)抽取病人外周靜脈血5 mL，離心(半徑8 cm，3 500 r/min，9 min)，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定sCD40L，試劑盒購(gòu)自上海依科賽生物制品有限公司；采用Abbott AXSYM免疫分析儀進(jìn)行熒光偏振免疫分析測(cè)定Hcy；提取血清總RNA(Trizol法)，逆轉(zhuǎn)錄RNA為cDNA，行熒光定量多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)，反應(yīng)條件：95 ℃變性15 s，60 ℃退火1 min，共45個(gè)循環(huán)，采用2-△△CT法檢測(cè)miR-146a相對(duì)定量值。CTA評(píng)分：發(fā)病后24 h內(nèi)采用Philips 256排掃描儀行CTA檢查，參數(shù)：層厚0.9 mm，層間距0.45 mm，螺距0.99 mm，管電壓120 kV，探測(cè)器寬度128 mm×0.625 mm，視窗220 mm，掃描范圍由主動(dòng)脈弓至顱頂，測(cè)定血管狹窄程度，血管狹窄率=(1-最狹窄位置動(dòng)脈直徑/狹窄遠(yuǎn)端血管直徑)×100%，0%為無(wú)狹窄，5%～29%為輕度狹窄，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞，無(wú)狹窄或輕度狹窄計(jì)0分，中度狹窄計(jì)1分，重度狹窄或完全閉塞計(jì)2分；0分為低風(fēng)險(xiǎn)，≥1分為高風(fēng)險(xiǎn)。ABCD2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲計(jì)1分；臨床表現(xiàn)為言語(yǔ)障礙計(jì)1分，單側(cè)肢體無(wú)力計(jì)2分；就診時(shí)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg計(jì)1分；患有糖尿病計(jì)1分；癥狀持續(xù)時(shí)間<10 min計(jì)0分，10～59 min計(jì)1分，≥60 min計(jì)2分；總分為0～7分，6～7分為高危，4～5分為中危，0～3分為低危。ABCD3-I評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時(shí)間≥60 min、一側(cè)肢體力弱、影像學(xué)MRI彌散加權(quán)成像高信號(hào)、TIA≥2次、頸動(dòng)脈狹窄≥50%計(jì)2分，年齡≥60歲、就診時(shí)舒張壓≥90 mmHg或收縮壓≥140 mmHg、言語(yǔ)障礙、糖尿病、癥狀持續(xù)時(shí)間10～59 min計(jì)1分，共13分，0～3分為低危，4～7分為中危，8～13分為高危。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組基線(xiàn)資料、頭頸CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平。②TIA后90 d繼發(fā)腦梗死影響因素。③不同腦梗死危險(xiǎn)度病人頭頸CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平。④頭頸CTA評(píng)分與血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的相關(guān)性。⑤頭頸CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平對(duì)繼發(fā)腦梗死的預(yù)測(cè)效能。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線(xiàn)資料、頭頸CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較 兩組ABCD2、ABCD3-I、CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料、頭頸CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較

2.2 TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的影響因素 ABCD2、ABCD3-I、CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平為T(mén)IA后90 d繼發(fā)腦梗死的影響因素(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的影響因素

2.3 不同腦卒中危險(xiǎn)度病人CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較 TIA后90 d繼發(fā)腦梗死病人CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平與腦卒中危險(xiǎn)度有關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 不同腦卒中危險(xiǎn)度病人CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平比較(±s)

表4 腦卒中危險(xiǎn)度與CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的相關(guān)性

2.4 CTA評(píng)分與血清miR-146a、sCD40L、Hcy的相關(guān)性 TIA后90 d繼發(fā)腦梗死病人CTA評(píng)分與血清miR-146a(r=0.647，P<0.001)、sCD40L(r=0.428，P<0.001)、Hcy水平(r=0.603，P<0.001)呈正相關(guān)。詳見(jiàn)圖1～圖3。

圖1 CTA評(píng)分與miR-146a的相關(guān)性

圖2 CTA評(píng)分與miR-146a的相關(guān)性

圖3 CTA評(píng)分與Hcy的相關(guān)性

2.5 CTA評(píng)分、Hcy、miR-146a、sCD40L預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的臨床價(jià)值 ROC曲線(xiàn)顯示，CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的AUC值分別為0.734，0.820，0.762，0.746，聯(lián)合預(yù)測(cè)AUC值為0.870，高于各指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，詳見(jiàn)表5、圖4、圖5。

表5 CTA評(píng)分、Hcy、miR-146a、sCD40L預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的效能

圖4 CTA評(píng)分、Hcy、miR-146a、sCD40L預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的ROC曲線(xiàn)

圖5 CTA評(píng)分、Hcy、miR-146a、sCD40L聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的ROC曲線(xiàn)

3 討 論

TIA被證實(shí)為腦梗死危險(xiǎn)警報(bào)，但由于TIA具有短暫性、完全恢復(fù)性的特征，其危害易被病人及家屬忽略[9]。臨床上需快速對(duì)TIA病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，及時(shí)識(shí)別TIA后繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)預(yù)防腦梗死發(fā)生極為重要。AS引起的血管狹窄、血流動(dòng)力學(xué)異常、斑塊脫落與TIA繼發(fā)腦梗死關(guān)系密切[10]。CTA作為一種快速、無(wú)創(chuàng)檢查，可清楚顯示血管狹窄程度、血管走向是否迂曲、斑塊是否形成等，早期明確血流動(dòng)力學(xué)異常所致不良腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本研究數(shù)據(jù)顯示，CTA評(píng)分為T(mén)IA后90 d繼發(fā)腦梗死的影響因素，與既往研究結(jié)果[11-12]一致。分析原因，腦血管狹窄率在50%以下時(shí)，其仍可代償維持腦部血供充足，對(duì)腦功能影響輕微；當(dāng)狹窄率≥50%時(shí)，腦組織持續(xù)低灌注，導(dǎo)致TIA頻發(fā)甚至繼發(fā)腦梗死[13-14]。TIA由多種病因及危險(xiǎn)因素所致，故目前臨床采用單個(gè)評(píng)估方法在敏感性、特異性方面存在一定誤差，無(wú)法很好地預(yù)測(cè)TIA后繼發(fā)腦梗死。

sCD40L是腫瘤壞死因子受體成員，在炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答過(guò)程中起信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)作用。大量研究顯示，CD40/sCD40L通路在AS斑塊的各種細(xì)胞中均有表達(dá)，通路與通路間的相互作用參與AS產(chǎn)生、斑塊破裂過(guò)程，與缺血性腦血管病發(fā)生密切相關(guān)[15-16]。TIA病人長(zhǎng)期血小板活化，sCD40L大量釋放，通過(guò)與巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等表達(dá)的CD40相互作用，產(chǎn)生多種致炎癥因子，如血管黏附分子、白細(xì)胞介素6、趨化因子、組織因子等，參與AS發(fā)生、發(fā)展；同時(shí)，sCD40L使多種金屬蛋白酶表達(dá)增加，降解斑塊膠原，降低斑塊穩(wěn)定性，在高血壓、血管攣縮等因素影響下，導(dǎo)致斑塊破裂，發(fā)生血管事件[17]。Hcy由必需氨基酸蛋氨酸脫甲基化而成，在AS形成及發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用[18]。Hcy可能通過(guò)以下機(jī)制加速動(dòng)脈硬化，增加TIA后繼發(fā)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)：①產(chǎn)生過(guò)氧化物、超氧化物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，影響凝血因子功能，增加血栓形成傾向；②活化Hcy可激發(fā)血小板功能，增加其聚集、黏附，促進(jìn)血栓形成；③干擾花生油烯酸代謝，增加血栓物質(zhì)生成，引起血小板聚集及血管收縮，促進(jìn)AS；④刺激單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞氧化應(yīng)激的免疫機(jī)制，參與AS發(fā)病[19-20]。本研究結(jié)果顯示，血清sCD40L、Hcy水平均為T(mén)IA后90 d繼發(fā)腦梗死的影響因素。血清sCD40L、Hcy水平在預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死方面具有一定價(jià)值，可作為臨床預(yù)測(cè)TIA后繼發(fā)腦梗死的重要輔助指標(biāo)。

研究表明，miR-146a通過(guò)調(diào)控下游基因，在免疫、炎癥、腫瘤、造血等多種生理病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[7]。且研究證實(shí)，miR-146a參與調(diào)控缺血/再灌注損傷及AS中的炎癥和免疫過(guò)程[21]。劉明等[22]研究顯示，腦梗死病人血清miR-146a低表達(dá)，且與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，可作為判定腦梗死的生物學(xué)標(biāo)志物。本研究數(shù)據(jù)顯示，血清miR-146a水平為T(mén)IA后90 d繼發(fā)腦梗死的影響因素，與上述結(jié)論相符。ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，血清miR-146a能有效預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死，為臨床預(yù)測(cè)TIA后繼發(fā)腦梗死提供新途徑。

ABCD2、ABCD3-I量表是國(guó)內(nèi)外較肯定的預(yù)測(cè)TIA后繼發(fā)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)量表[23-24]。本研究結(jié)果顯示，TIA后90 d繼發(fā)腦梗死病人CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平與ABCD2、ABCD3-I評(píng)分量表評(píng)估的TIA后繼發(fā)腦梗死危險(xiǎn)度有關(guān)，也再次驗(yàn)證了CTA評(píng)分、血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平的臨床應(yīng)用價(jià)值。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，TIA后90 d繼發(fā)腦梗死病人CTA評(píng)分與血清miR-146a、sCD40L、Hcy水平呈正相關(guān)，且ROC曲線(xiàn)顯示，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死的AUC值最高，達(dá)0.870，提示各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可為T(mén)IA后90 d繼發(fā)腦梗死預(yù)測(cè)提供更多參考信息，提高預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，頭頸CTA聯(lián)合血清miR-146a、sCD40L、Hcy檢測(cè)可有效預(yù)測(cè)TIA后90 d繼發(fā)腦梗死，為早期診治提供依據(jù)。