高位髂筋膜間隙阻滯對老年病人血流動力學及認知功能的影響

楊 玲，呂潔萍，石瑞芬，苗楚涵

多數老年病人常合并多系統疾病，致使手術和麻醉耐受力差。因此，選擇一種合適的麻醉方式，有助于減輕心腦血管并發癥，并促進術后痊愈。老年病人生理改變使麻醉藥物更易通過血腦屏障，全身麻醉對老年病人循環、呼吸、認知都是一個很大的挑戰。而超聲引導下髂筋膜間隙阻滯(即前路腰叢阻滯)時病人取仰臥位，操作簡單[1]，作為一種筋膜平面局部麻醉技術，血流動力學更趨于穩定，對病人認知功能影響輕微。目前髂筋膜間隙阻滯的研究多應用于術后鎮痛[2-6]，也有少數應用于術前鎮痛[7]。本研究通過觀察超聲引導下高位髂筋膜間隙阻滯復合骶叢阻滯在老年病人大隱靜脈剝脫術中的應用效果，為血管外科全身麻醉風險高的老年病人提供一種新的麻醉方式以供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山西醫科大學第一醫院2020年2月—2021年8月擇期行大隱靜脈剝脫手術的老年病人120例。納入標準：①年齡65～90歲且具備良好溝通能力；②簡易精神狀態量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)評分>27分；③美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ級或Ⅲ級，體質指數(BMI)<35 kg/m2。

排除標準：①高血壓病人；②腦部疾病病人；③局部麻醉藥物過敏或阿片類藥物過敏者；④患有精神疾病不能合作者；⑤糖尿病病人，或有其他慢性疼痛病史者。本研究均由同一高年資醫師進行指導評估和麻醉操作，另1名未參與試驗的麻醉醫師收集記錄數據。 本研究經山西醫科大學第一醫院醫學倫理委員會批準，并與病人及其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 采用隨機數字表法將病人分為兩組：高位髂筋膜間隙阻滯組(S組，60例)和全身麻醉組(T組，60例)。兩組病人術前均給予禁飲、禁食，入室后開通靜脈，行局部麻醉下橈動脈穿刺監測有創動脈，常規連接心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、無創袖帶，面罩吸氧2～3 L/min。兩組病人術前均靜脈注射氟比洛芬酯50 mg鎮痛。

S組病人取仰臥位，觸診定位患側髂前上棘，采用高頻線陣超聲探頭，矢狀位放于髂前上棘內側，內側端指向肚臍，近乎垂直于髂前上棘。超聲圖像第1個可識別的結構為高亮陡峭的髂骨，髂骨表面為髂肌，髂筋膜覆蓋于髂肌表面，旋髂深動脈走行于髂筋膜表面，詳見圖1。消毒、鋪單，2%利多卡因2 mL穿刺點皮下局部麻醉，用22G穿刺針采用平面內技術從髂棘側進針進行穿刺，當刺破髂筋膜時有落空感，針尖位于髂筋膜下后給予2 mL生理鹽水，若髂筋膜與髂肌分離，說明針尖位置正確，回抽無血后給予0.33%羅哌卡因40 mL。給藥后超聲下確認股神經、股外側皮神經、閉孔神經附近有無藥液擴散。而后行骶叢阻滯，詳見圖2，回抽無血后給予0.33%羅哌卡因20 mL。

圖1 髂筋膜間隙超聲圖

圖2 骶叢超聲圖

阻滯過程中嚴密觀察有無不良反應發生。操作完成之后每隔5 min對股神經(FN)、股外側皮神經(LFCN)、閉孔神經(ON)支配區域行針刺痛覺測試，如果麻醉操作30 min后依舊未起效則更改麻醉方式。T組病人麻醉誘導采用依托咪酯0.3 mg/kg、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg，丁卡因喉噴后氣管插管，麻醉維持采用丙泊酚、瑞芬太尼。兩組病人入室后以1 μg/kg的劑量緩慢泵注濃度為4 μg/mL的右美托咪定鎮靜，S組術中病人疼痛[視覺模擬評分(VAS)≥4分]時單次給予舒芬太尼0.1 μg/kg進行補救鎮痛。補救鎮痛≥3次時改全身麻醉繼續手術，該例則剔除研究。若收縮壓下降幅度超過30%則靜脈注射甲氧明1～5 mg維持血壓，若心率下降幅度超過30%則靜脈注射山莨菪堿2～10 mg維持心率。

所有病人術后均給予靜脈自控鎮痛泵(PCIA)，配方：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯200 mg、胃復安10mg，加生理鹽水配制100 mL混合液，背景劑量2 mL/h，自控劑量1.5 mL，鎖定時間15 min，每小時最大量10 mL。

1.3 觀察指標及數據收集 ①分別記錄兩組病人麻醉前(T1)、麻醉后10 min(T2)、手術開始時(T3)、血管剝脫時(T4)、手術結束時(T5)、術后2 h(T6)的血壓、心率；②記錄兩組病人術后PCIA首次按壓時間，24 h PCIA按壓總次數，記錄S組補救鎮痛情況；③記錄兩組病人術前、術后24 h、術后48 h、術后72 h、術后7 d的MMSE評分；④記錄兩組病人不良反應發生情況及術者、病人滿意度。

2 結 果

2.1 兩組一般資料、ASA分級、手術時長及右美托咪定用量比較 S組阻滯效果欠佳中轉全身麻醉者3例，T組取消手術3例，均剔除出組。共納入114例病人。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術時長及右美托咪定用量比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料、ASA分級、手術時長及右美托咪定用量比較

2.2 兩組不同時間點血壓、心率比較 與S組比較，T2時T組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓(MAP)明顯下降(P<0.05)，詳見表2。術中T組血壓波動幅度大，甲氧明使用率明顯高于S組，差異有統計學意義(45.61%與15.79%，P<0.05)。

表2 兩組不同時間點血壓、心率比較(±s)

2.3 兩組術后鎮痛效果比較 S組使用舒芬太尼單次補救鎮痛5例。與T組比較，S組術后首次PCIA按壓時間明顯延長，24 h按壓總次數明顯減少(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后鎮痛泵使用情況比較(±s

2.4 兩組MMSE評分比較 兩組術前、術后7 d MMSE評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)，術后24 h MMSE評分較術前明顯降低，隨后逐漸升高，術后7 d恢復至初始水平，且術后24 h、術后48 h、術后72 h，S組MMSE評分高于T組(P<0.001)。詳見表4。

表4 兩組MMSE評分比較(±s) 單位：分

2.5 兩組不良反應、術者及病人滿意度比較 S組術后穿刺部位淤血2例，T組發生術后惡心嘔吐9例，術后麻醉恢復室疼痛、煩躁2例。兩組術者及病人滿意度比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術者及病人滿意度比較 單位：例

3 討 論

髂筋膜間隙阻滯主要定位于股神經、閉孔神經和股外側皮神經[8]。本研究采用較“領結征”更高位的髂筋膜間隙阻滯[9]，阻滯部位稍高于腹股溝韌帶上方，采用平面內技術直視下進針，降低了操作難度，阻滯效果更為確切。復合骶叢阻滯可使患側肢體獲得更為全面的麻醉效果。

老年病人身體機能下降致使藥物敏感性增加，代謝減慢。全身麻醉藥物對老年病人各生理系統影響較大，髂筋膜間隙阻滯屬于筋膜平面局部麻醉技術，對病人生理干擾較小，且不影響血管外科術后抗凝治療。本研究中，全身麻醉藥物對老年病人循環功能抑制明顯，血壓波動幅度大，隨后積極行液體治療，兩組病人術中MAP逐漸趨于平穩。MMSE評分<27分為認知功能障礙，術后認知功能障礙是一種發生于手術或麻醉后的輕度神經認知障礙，本研究采用MMSE對病人認知功能進行簡易評估。術后24 h、48 h、72 h，MMSE評分隨病情恢復逐漸升高，且S組高于T組，表明髂筋膜間隙阻滯更易于術后認知功能的恢復[10]，不排除與S組阿片類藥物攝入量少有關。T組全身麻醉病人由于阿片類藥物的使用導致術后惡心嘔吐發生率高。

本研究尚有不足之處。首先，未控制兩組病人術中補液量，兩組病人收縮壓、舒張壓、MAP、心率的變化是否僅與手術刺激相關值得進一步探究，且快速液體治療對老年病人心功能存在考驗。其次，鹽酸羅哌卡因推薦用于神經阻滯最大劑量為200 mg，老年人應減量，本研究鹽酸羅哌卡因用量接近極量，存在一定局部麻醉藥中毒風險，行大隱靜脈剝脫術的老年病人髂筋膜間隙阻滯所需最佳鹽酸羅哌卡因濃度和劑量還需進一步研究[11]。最后，本研究針對病人認知功能的評估僅采用MMSE，缺乏與神經功能、認知功能相關的實驗室指標。

綜上所述，高位髂筋膜間隙阻滯復合骶叢阻滯能夠滿足大隱靜脈剝脫手術要求，血流動力學更趨于平穩，病人圍術期舒適度更高，有利于術后認知功能的恢復，安全性更高。