帕金森病病人心血管自主神經(jīng)功能與腦血管自動調(diào)節(jié)及UPDRSⅢ評分的相關(guān)性

陶 媚，王 暉，張力輝

帕金森病(Parkinson′s disease，PD)是一種主要表現(xiàn)為肌強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、姿勢不穩(wěn)等運(yùn)動癥狀的神經(jīng)變性疾病[1]。近年來，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，PD不僅累及錐體外系，導(dǎo)致運(yùn)動障礙，同時(shí)認(rèn)知障礙、自主神經(jīng)障礙等非運(yùn)動癥狀也極其普遍[2]。自主神經(jīng)障礙臨床表現(xiàn)較為多樣，包括泌尿、消化、體溫、心血管、瞳孔、生殖系統(tǒng)功能中的一或多種障礙。其中，心血管癥狀的發(fā)生是PD病人就醫(yī)的主要原因之一。過去認(rèn)為心血管障礙僅于PD晚期出現(xiàn)，但隨著疾病研究的深入，發(fā)現(xiàn)在未使用藥物進(jìn)行控制治療的PD早期病人中，心血管癥狀也較常見，甚至相較于運(yùn)動癥狀等出現(xiàn)更早[3]。心血管自主神經(jīng)障礙發(fā)生后，可能導(dǎo)致PD病人出現(xiàn)跌倒、暈厥等，增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。腦血管自動調(diào)節(jié)指當(dāng)腦灌注壓發(fā)生變化時(shí)，大腦維持腦血流量恒定的一種能力[4]。統(tǒng)一帕金森病評定量表Ⅲ(Unified Parkinson Disease Rating Scale Ⅲ，UPDRS Ⅲ)可用來評定PD病人運(yùn)動癥狀嚴(yán)重程度。本研究旨在分析PD病人心血管自主神經(jīng)功能與腦血管自動調(diào)節(jié)及UPDRS Ⅲ評分的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我院2019年10月—2021年11月80例PD病人納入PD組，其中，男44例，女36例；年齡54～79(66.29±5.33)歲；病程0.5～6.0(2.13±0.66)年；起病側(cè)別：左側(cè)39例，右側(cè)41例；Hoehn-Yahr分期：1期12例，2期22例，2.5期23例，3期23例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會PD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②于本院接受治療；③家屬對病人信息了解較全面，可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)腦卒中病史；②PD疊加綜合征，如多進(jìn)行性核上性麻痹、系統(tǒng)萎縮等；③繼發(fā)性帕金森綜合征；④合并精神疾病、嚴(yán)重癡呆；⑤合并嚴(yán)重器質(zhì)疾病；⑥近期使用鎮(zhèn)靜催眠藥物、抗心律失常藥物、抗癲癇藥物等；⑦腦深部電刺激手術(shù)史。另選取同期進(jìn)行健康體檢的志愿者20名作為對照組，其中，男11名，女9名；年齡55～79(66.55±5.41)歲。PD組與對照組性別、年齡等臨床資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測及血壓變異性(BPV)分析 記錄研究對象血壓變化，晝間(06：00～22：00)每30 min測量1次，夜間(22：00至次日06：00)每60 min測量1次，有效測量值>80%為合格。根據(jù)各時(shí)段血壓標(biāo)準(zhǔn)差(SD)作為長時(shí)BPV，包括24 h收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hSBPSD)、24 h舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(24 hDBPSD)、日間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(dSBPSD)、日間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(dDBPSD)、夜間收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差(nSBPSD)、夜間舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差(nDBPSD)。

1.2.2 動態(tài)心電圖(ECG)監(jiān)測及心率變異性(HRV)分析 所有研究對象采用同步12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)ECG檢查心率，分析HRV的時(shí)域和頻域。時(shí)域：24 h內(nèi)竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、全部相鄰竇性R-R間期差值均方根值(RMSSD)；頻域：高頻(HF)、低頻(LF) 。

1.2.3 腦血管自動調(diào)節(jié)評估 08：00～10：00測量臥位、立位血壓，于經(jīng)顱多普勒超聲檢查前30 min測量。平臥位休息10 min以上，測量血壓(右上臂)， Korotkoff 第1音、第5音分別為收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，連續(xù)測定2次取均值。30～60 s內(nèi)研究對象自主從平臥位向直立位轉(zhuǎn)變，右上臂上抬，保持袖帶水平至左心房水平，平均動脈壓(MAP)=(SBP+2×DBP)/3。 經(jīng)顱多普勒超聲檢查：所有研究對象要求12 h內(nèi)禁止吸煙、飲酒或咖啡等，2 h前禁食。2 Hz顳窗探測左或右側(cè)大腦中動脈血流速度(深度40～65 mm)，調(diào)整記錄探頭置顳窗位置和探頭大致角度，記錄平臥位大腦中動脈平均血流速度(MCA-Vm-臥)和搏動指數(shù)(PI-臥)；30～60 s 中，研究對象自主從平臥位向直立位轉(zhuǎn)變，記錄直立位時(shí)MCA-Vm-立、PI-立，計(jì)算△MCA-Vm、△MAP、△PI。

1.2.4 UPDRS Ⅲ評分 UPDRS量表是PD病情嚴(yán)重程度評估量化指標(biāo)[6]，總分199分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越重，量表包括4個(gè)部分，分別為精神、行為、情緒，日常生活，運(yùn)動，并發(fā)癥，本研究主要評定第3部分，運(yùn)動癥狀評分4～76分，運(yùn)動癥狀部分包括言語、面部表情、強(qiáng)直、靜止性震顫、手部運(yùn)動性或姿勢性震顫、手運(yùn)動、手指拍打試驗(yàn)、腿部靈活性、輪替動作、起立、步態(tài)、姿勢、姿勢穩(wěn)定性、軀體少動。

2 結(jié) 果

2.1 PD組與對照組BPV指標(biāo)水平比較 兩組BPV指標(biāo)24 hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PD組24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 PD組與對照組BPV指標(biāo)水平比較(±s) 單位：mmHg

2.2 PD組與對照組HRV指標(biāo)水平比較 PD組HRV指標(biāo)SDNN、RMSSD、HF、LF水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 PD組與對照組HRV指標(biāo)水平比較(±s)

2.3 PD組與對照組腦血管自動調(diào)節(jié)情況及UPDRS Ⅲ評分比較 PD組腦血管自動調(diào)節(jié)指標(biāo)MCA-Vm-臥、MCA-Vm-立、MAP-立水平低于對照組，MAP-臥、PI-臥、PI-立水平高于對照組，由平臥位轉(zhuǎn)為直立位過程中△MCA-Vm、△MAP、△PI大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 PD組與對照組腦血管自動調(diào)節(jié)情況比較(±s)

2.4 PD病人心血管自主神經(jīng)功能與腦血管自動調(diào)節(jié)及UPDRS Ⅲ評分的相關(guān)性 PD病人腦血管自動調(diào)節(jié)△MCA-Vm、△MAP水平與心血管自主神經(jīng)功能BPV指標(biāo)24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD呈正相關(guān)，與HRV指標(biāo)SDNN、RMSSD、HF、LF水平呈負(fù)相關(guān)，UPDRS Ⅲ評分與HRV指標(biāo)HF、LF水平呈負(fù)相關(guān)。詳見表4。

表4 心血管自主神經(jīng)功能與腦血管自動調(diào)節(jié)及UPDRS Ⅲ評分的相關(guān)性

3 討 論

研究認(rèn)為，心血管自主神經(jīng)障礙機(jī)制至少包括心臟去交感神經(jīng)支配、心臟外去交感神經(jīng)支配、動脈壓力感受性反射障礙3個(gè)方面[7]。BPV和HRV為近年來受到臨床廣泛關(guān)注的非侵入性檢查方式，BPV指一定時(shí)間范圍血壓波動幅度；HRV則為逐次心跳周期差異，HRV升高表示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力增強(qiáng)，HRV減少代表自主神經(jīng)系統(tǒng)異常[8-9]。本研究結(jié)果顯示，BPV指標(biāo)中，與對照組比較，PD組24 hDBPSD、dDBPSD、nDBPSD水平未出現(xiàn)明顯變化，但24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD水平均升高，表明PD病人BPV增大，且以收縮壓變異為主，壓力感受器敏感性、內(nèi)分泌激素、睡眠等均可影響B(tài)PV水平，壓力反射敏感性減弱BPV增大，睡眠使BPV降低。PD病人動脈壓力敏感性衰減、夜間睡眠障礙等使BPV水平增加[10-11]。HRV指標(biāo)中，SDNN、LF以及RMSSD、HF分別反映了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的活性和張力，PD組SDNN、RMSSD、HF、LF水平均低于對照組，提示神經(jīng)損害的發(fā)生。

有研究顯示，健康人保持站立后5 min即出現(xiàn)顯著體位性下降，60 s內(nèi)即出現(xiàn)動脈壓降低，而伴有自主神經(jīng)功能障礙者下降趨勢更為明顯[12]。也有研究認(rèn)為，伴自主神經(jīng)功能障礙者血壓降低，腦灌注保持能力受損，搏動指數(shù)增高[13]。經(jīng)顱多普勒超聲結(jié)合體位改變可有效對腦血管自動調(diào)節(jié)能力進(jìn)行評估，本研究分析病人平臥位轉(zhuǎn)為直立位MCA-Vm、MAP、PI變化，結(jié)果顯示，相較于對照組，PD組△MCA-Vm、△MAP、△PI均處于較高水平，PD組在體位改變時(shí)血壓反射性調(diào)節(jié)能力較差。進(jìn)一步分析△MCA-Vm、△MAP、△PI與心血管自主神經(jīng)功能的關(guān)系，結(jié)果顯示，△MCA-Vm、△MAP與BPV指標(biāo) 24 hSBPSD、dSBPSD、nSBPSD水平呈正相關(guān)，與HRV指標(biāo)SDNN、RMSSD、HF、LF水平呈負(fù)相關(guān)。PD病人外周及中樞血壓調(diào)節(jié)能力減弱，心血管自主神經(jīng)障礙程度與腦血管自動調(diào)節(jié)損傷程度相關(guān)。

Terrens等[14]研究發(fā)現(xiàn)，PD病程、Hoehn-Yahr分期及UPDRS Ⅲ評分與血壓變異系數(shù)呈正相關(guān)，心血管自主神經(jīng)障礙與PD病程、疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究中PD病人UPDRS Ⅲ評分與心血管自主神經(jīng)功能HRV指標(biāo)HF、LF水平呈負(fù)相關(guān)，與上述研究結(jié)果一致，說明隨著PD病人心血管癥狀加重，運(yùn)動癥狀也更加明顯。隨著心血管癥狀加重，受累多巴胺能神經(jīng)元范圍增大，對運(yùn)動功能的影響也增大，運(yùn)動障礙程度越重，路易小體在黑質(zhì)中沉積，延髓迷走神經(jīng)背核等與自主神經(jīng)功能障礙相關(guān)部位路易小體沉積也更多，自主神經(jīng)癥狀也越重[15]。

綜上所述，PD病人存在心血管自主神經(jīng)功能障礙，且心血管自主神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重，病人腦血管自動調(diào)節(jié)損傷程度越高，自主神經(jīng)參與腦血管自動調(diào)節(jié)，同時(shí)病人的自主神經(jīng)功能障礙與運(yùn)動癥狀之間存在關(guān)聯(lián)。