重癥超聲引導下滴定式液體復蘇與早期目標治療復蘇效果影響的對比研究

王均祎，李 珊，馮 俊，姚 暉，周欽偉 (福建醫科大學附屬南平第一醫院重癥醫學科，福建 南平 353000)

感染性休克又被稱之為膿毒癥休克，被認為是當前臨床工作中導致急診科及重癥醫學科死亡的一類重要原因。因此，采取積極、有效的方法對該病進行控制至關重要，不僅需要采取可靠的抗菌藥物控制感染源，還需要利用有效的早期液體復蘇減輕及改善低灌注的情況，以此有效地促進恢復機體的循環容量，從而達到穩定的血壓，保證人體各個組織器官及系統循環灌注血量，更好地延緩休克進展，減少重要臟器損害[1-2]。在既往的臨床工作中，主要通過使用早期目標治療(EGDT)作為ICU內液體復蘇操作的首選，不過在大規模的相關研究中并未發現EGDT相比于常規治療能夠為患者帶來的治療優勢[3]。近年來，隨著現代醫療技術的不斷發展，床旁超聲在ICU普及，重癥超聲(CCUS)引導下滴定式液體復蘇得到了廣泛的應用，可獲得更好的復蘇達標率及預后。本研究針對收治的膿毒癥休克ICU患者分別采用EGDT復蘇與CCUS引導下滴定式液體復蘇治療，對比其治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2020年3月～2022年2月收治的76例因膿毒癥休克入院的ICU患者為研究對象，隨機分為對照組與觀察組各38例，對照組男16例，女22例；年齡19～62歲；平均(40.9±2.6)歲，入院時間1～6 h，平均(3.6±0.3)h；急性生理與慢性健康狀況評分(APACHEⅡ評分)31～42分，平均(36.98±1.22)分；感染部位：腹部20例，皮膚軟組織感染10例，肺部感染5例，尿道感染2例，其他1例。觀察組男20例，女18例；年齡18～60歲，平均(41.3±3.2)歲；入院時間2～7 h；平均(3.9±0.2)h，APACHEⅡ評分33～40分，平均(36.55±1.05)分；感染部位：腹部21例，皮膚軟組織感染11例，肺部感染4例，尿道感染1例，其他1例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。

納入標準：符合2021年歐洲重癥醫學會與美國重癥醫學會發布的《膿毒癥國際指南》為診斷標準[4]；首次入住ICU，且入住時間在24 h以上；患者家屬知情同意本次研究。排除標準：處于妊娠期或者哺乳期的婦女；需要立即采取手術治療者；因其他原因所導致需終止治療者，對本次研究無法耐受者；臨床資料缺失者。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：兩組患者接診后均對患者的病情給予迅速的評估，常規給予吸氧、心電監護、有創血壓以及呼吸等指標的監測，建立2路以上有效的靜脈通道，選擇合適的液體快速為患者輸入晶體液或膠體液。

對照組給予EGDT復蘇，對患者的各項基礎指標測量，包括中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽合度(ScvO2)、血乳酸等，每次評估時給予適當的補充液體(遵循先晶體后膠體的原則)，直至中心靜脈壓的水平達到8～12 mmHg之間，若無法放置中心靜脈導管，則需要采用休克指數(HR/SBP)以取代中心靜脈壓。在中心靜脈壓達到目標位置之后，為患者靜脈泵入去甲腎上腺素，確保平均動脈壓在65 mmHg以上，檢測中心靜脈血氧飽合度目標在是否≥70%，未達標者可給予多巴酚丁胺。觀察組給予CCUS引導下滴定式液體復蘇，對患者進行血乳酸、聚焦超聲心動圖測量，對患者的下腔靜脈呼吸變異指數(ΔDIVC)及心肌收縮力等指標進行科學的測量及評價。期間監測患者的平均動脈壓監測，若其平均動脈壓在65 mmHg以下則需要給予去甲腎上腺素處理，若同時伴隨下腔靜脈塌陷的表現，可在其基礎上補充1L的晶體液，同等條件下，若未發生上述情況則需給予多巴酚丁胺[5]。當MAP≥70 mmHg時，則可適當的減少去甲腎上腺素劑量。

1.3觀察指標：對比兩組復蘇6 h、24 h的輸液量、平均動脈壓及心率等，記錄病死率、并發癥發生率，同時觀察復蘇6 h、24 h的氧代謝指標：氧輸送、氧消耗、動靜脈二氧化碳分壓差[P(cv-a)CO2]降低、ScvO2、血乳酸水平、毛細血管充盈時間。

2 結果

2.1兩組臨床指標對比：與對照組相比，觀察組復蘇后6 h、24 h的輸液量均較少，復蘇后24 h的平均動脈壓較高、心率較低，病死率及并發癥發生率低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標對比

2.2兩組氧代謝指標監測結果對比：與對照組相比，觀察組復蘇6 h、24 h氧輸送增加、氧消耗降低、P(cv-a)CO2降低，觀察組復蘇24 h ScvO2升高、血乳酸降低、毛細血管充盈時間縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組氧代謝指標監測結果對比

3 討論

CCUS引導下滴定式液體復蘇與EGDT復蘇均被認為是治療ICU重癥患者的重要方式，但關于二者應用膿毒癥休克患者中的對比研究相對較少，且尚未獲得明確的結論指出何種復蘇方法可獲得更加顯著的臨床效果[6-7]。現為了獲得更好的治療膿毒癥休克的臨床效果，旨在獲得突出的預后，本研究開始就CCUS引導下滴定式液體復蘇與EGDT復蘇效果影響進行對比研究。

CCUS引導下液體復蘇作為ICU臨床工作中的一種常用方法，具有方便、快捷、無創、動態等特點，特別適用于膿毒性休克、心功能、腎功能不全等患者。在應用期間通過實時對肺部進行超聲評分、下腔靜脈內徑及塌陷率、左心室流出道每搏量等指標動態評估，及時調整膿毒性休克患者個體狀態下的容量反應及臟器功能管理，使患者血流動力學和氧代謝指標獲得更好的效果[8-9]。EGDT復蘇的作用優勢在于能夠在發生膿毒癥休克診斷后的最初3 h內，通過利用該復蘇方式確保達到血流動力學的最適合化，以此解決并改善全身組織缺氧的情況，可通過對心臟前后負荷的條件給予糾正，提升組織氧含量，從而達到恢復氧供需平衡的目的[9-10]。另外，EGDT的應用還可快速地促進恢復組織器官的血流灌注，避免及降低凝血功能障礙以及組織供氧不足的發生風險，由此發揮機體代償以及復蘇的雙重作用效果[11-12]。結合既往研究經驗發現，CCUS引導下滴定式液體復蘇治療膿毒癥休克可進一步促進血乳酸清除達標率以及減輕組織水腫，臨床效果更加突出，具有較強的改善氧供狀態以及保護器官的效果[13-14]。

本次研究結果提示，采用CCUS引導下滴定式液體復蘇治療膿毒癥休克能夠更好地保證患者血液供應，大幅度降低并發癥發生率，更好地恢復了組織供氧，使治療得到個體化，降低了過量補液和補液不足風險，減輕組織水腫，縮短住院時間。同時，觀察組與對照組相比復蘇6 h、24 h氧輸送增加、氧消耗降低、P(cv-a)CO2降低，復蘇24 h的ScvO2升高、血乳酸降低、毛細血管充盈時間恢復正常，分析原因為，CCUS引導下滴定式液體復蘇治療期間可對基礎指標產生較高的敏感度，精準的復蘇容量進行觀察及調控，以此幫助患者獲得更好的預后結局[15]。不過該液體復蘇方法對超聲科人員的技術操作要求較高，非常容易受到檢測人員主觀認識以及經驗不足所影響，存在一定的偏差。

綜上所述，采用CCUS引導下滴定式液體復蘇治療因膿毒癥休克入院的ICU重癥患者臨床療效顯著，能夠降低病死率以及并發癥發生率，促進改善預后。但由于本次研究樣本量有限，在收集數據方面可能存在一定的缺陷，以期通過進一步深入研究以獲得精確的結論。