射血分數保留心力衰竭患者中肺動脈壓力與MAGGIC評分的關系

張 平,原 芳 (1.河南大學人民醫院，河南 鄭州 450003；2.河南省人民醫院，河南 鄭州 450003)

近年來，射血分數保留心力衰竭(HFpEF)的患病率逐年升高，流行病學調查顯示心力衰竭患者中高達50%為HFpEF患者，且其住院率和死亡率與射血分數減少心力衰竭(HFrEF)相當[1]。對于HFpEF患者，肺動脈高壓是一種常見并且威脅生命的并發癥，但在臨床工作中常被低估[2]。慢性心力衰竭薈萃分析全球工作組(MAGGIC)評分已被驗證可預測HFpEF患者的預后[3]，但缺少肺動脈壓力評估標準，因此，可聯合MAGGIC評分與肺動脈壓力指標，對HFpEF的臨床治療有重要意義。本研究選取2017年1月～2019年6月河南省人民醫院心內科收治的148例確診HFpEF為研究對象，計算其MAGGIC評分，根據評分結果將其分為MAGGIC評分<25分及≥25分兩組，探討肺動脈壓力與MAGGIC評分的相關性，為進一步完善危險分層策略，改善HFpEF患者的預后提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。選取2017年1月～2019年6月河南省人民醫院確診為HFpEF的患者148例，根據MAGGIC評分分為低評分組(82例)和高評分組(66例)，電話追蹤或病例隨訪其2年心力衰竭再住院及死亡率。其中HFpEF的診斷按照《2018年中國心力衰竭診斷和治療指南》[4]：①存在心力衰竭的癥狀或體征；②左室射血分數(LVEF)≥50%；③B型鈉尿肽(BNP)≥35 pg/ml或N端腦鈉肽前體(NT-ProBNP)≥125 pg/ml；④滿足以下至少1條標準：①存在相關結構性心臟病(左室肥厚或左房擴大)；b、舒張功能不全；依據《醫學超聲影像學》診斷肺動脈高壓標準[5]：肺動脈收縮壓(PASP)>35 mmHg。肺動脈收縮壓主要通過心臟超聲三尖瓣反流速度和估測的右房壓力計算得出，右房壓力主要通過下腔靜脈內徑和塌陷率進行評估[4]。

1.2納入和排除標準：納入標準：①就診于河南省人民醫院門診或住院期間通過癥狀、NT-ProBNP或影像學檢查可明確診斷慢性心力衰竭患者。其中HFpEF和肺動脈高壓的診斷標準如上；②患者年齡均>18歲；③研究對象的基本資料和臨床資料均完整。排除標準：①嚴重的瓣膜病、急性心肌梗死、肥厚性心肌病、先天性心肌病等；②肺部疾病和低氧血癥引起的肺動脈高壓；③遺傳、藥物等介導的肺動脈高壓；④慢性血栓栓塞性疾病引起的肺動脈高壓；⑤免疫系統相關疾病、結締組織病等引起的肺動脈高壓。

1.3MAGGIC評分：MAGGIC于2013年發表一項含13個影響因素在內的評分系統[3]，包括年齡、性別、體重指數(BMI)、收縮壓、LVEF、肌酐、吸煙史、糖尿病、慢性阻塞性肺病(COPD)、NYHF分級、確診時間>18個月、是否使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，是否使用β受體拮抗劑，其結果顯示評分高于25分的慢性心力衰竭患者3年全因死亡率顯著升高。MAGGIC評分計算器來源于https：//www.mdcalc.com/maggic-risk-calculator-heart-failure。

1.4方法：收集患者的一般資料(性別、年齡、身高、體重、高血壓、糖尿病病史、吸煙飲酒史)、生化指標、心電圖、經胸超聲心動圖測定的左心房內徑(LAD)、右心房內徑(RAD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、射血分數(LVEF)、二尖瓣反流面積資料，其中二尖瓣反流面積(MR面積)定義為輕度<4 cm2，中度4～8 cm2，重度>8 cm2。

1.5統計學方法：所有數據采用SPSS26.0軟件分析，符合正態分布的定量資料以均數±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的定量指標以中位數(四分位)間距表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率(%)表示，通過卡方檢驗進行比較；運用Logistic回歸分析評估心力衰竭在住院率及死亡率的危險因素，研究MAGGIC評分與肺動脈壓力之間的相關性使用Pearson相關分析，最佳截斷點的計算使用ROC曲線分析。所有的統計均采用雙側檢驗，P值<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般情況：兩組患者一般情況顯示：高評分組患者房顫發生率、飲酒率及再住院率高于低評分組，他汀使用率低于低評分組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況[n(%)]

2.2兩組患者的生化指標:兩組患者生化指標結果顯示，高評分組患者谷丙轉氨酶(ALT)指標高于低評分組患者，而血紅蛋白指標、三酰甘油指標均低于低評分組，差異有統計學意義(P<0.05)，其余指標無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者的生化指標

2.3兩組患者的心臟超聲指標：兩組患者心臟超聲指標結果顯示，高評分組MR面積及肺動脈壓力均高于低評分組，差異有統計學意義(P<0.05)，而兩組左室舒張末內徑及左房內徑、右房內徑方面差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者的心臟超聲指標

2.4心力衰竭再住院率及死亡率的Logistic回歸分析：以心力衰竭在住院率及死亡率為因變量，房顫史、飲酒史、血紅蛋白、ALT、TG、MR面積、肺動脈壓力為協變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示肺動脈壓力與MAGGIC評分與心力衰竭再住院率及死亡率相關，OR值為1.056，1.137，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 心力衰竭再住院率及死亡率的多因素Logistic回歸分析

2.5肺動脈壓力與MAGGIC評分的相關性：計算所有患者的MAGGIC評分，應用Pearson相關分析，肺動脈壓力與MAGGIC評分呈正相關，R=0.290(P<0.05)。見表5。

2.6肺動脈壓力與MAGGIC評分對心力衰竭再住院率或死亡率的預測分析：根據ROC曲線可以看出(圖1、表5)，肺動脈壓力>47.5時預測心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度為57.6%，特異度為79.1%，曲線下面積為0.711，95%CI0.591～0.831，MAGGIC評分>28.5時預測心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度為60.6%，特異度為82.6%，曲線下面積為0.773，95%CI0.678～0.868。當肺動脈壓力聯合MAGGIC評分預測心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度77%，特異度89.6%，曲線下面積0.811，95%CI0.739～0.883。

圖1 肺動脈壓力及MAGGIC對心力衰竭再住院率及死亡率的ROC曲線

表5 肺動脈壓力與MAGGIC評分的相關性比較

3 討論

流行病學顯示，HFpEF發病率占心力衰竭患者的50%～55%[2]，且隨著人口老齡化和人類疾病譜的演化，此趨勢在進一步加劇，其近期和遠期死亡率與射血分數減少心力衰竭相當[6]，且HFpEF患者的病理生理機制復雜多樣，目前缺乏循證醫學證據證明有明確能改善HFpEF患者預后的治療方案。《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]指出，對于射血分數保留心力衰竭的治療，并發癥的預防及治療對其預后可有積極的意義。肺動脈高壓是HFpEF患者的重要合并癥，本研究顯示，早期關注肺動脈壓力聯合MAGGIC評分，早期干預，對改善HFpEF患者的臨床預后有一定意義。

肺動脈高壓是HFpEF患者重要的合并癥，且心力衰竭患者的肺動脈壓力與心臟舒張功能不全的程度有關[7-9]，患者往往存在向心性肥厚，隨著患者心室順應性的下降，導致左心室充盈壓升高，隨著病情進展，超過左室代償能力，心室僵硬度進一步增加，引起左房容量及壓力的升高，逆向傳導至肺血管，引起肺動脈壓力升高。同時，長期左室舒張功能不全可引起左房壓力升高，久而久之導致左房結構重構、電重構，使得左房泵功能失調，進一步惡化左心功能，在此基礎上，可出現二尖瓣環擴張，引起二尖瓣關閉不全，進一步加重心臟血液循環障礙，通過肺毛細血管床的逆向傳導，使得右房及肺靜脈壓力增高。長期右房及肺靜脈壓升高可導致肺動靜脈血管重構，導致肺動脈壓力升高，隨著肺動脈壓力的升高，右心室長時間超負荷工作，HFpEF患者的右心功能進一步惡化。HFpEF可引起肺動脈高壓，同樣，隨著肺動脈壓力的升高，HFpEF患者的預后更差。

MAGGIC評分模型已被證實可用來評估HFpEF患者的死亡率，但缺少心臟超聲相關指標，HFpEF患者的預后評估會受到質疑[10]，本研究顯示肺動脈壓力與MAGGIC評分呈正相關，且兩組聯合時，預測心力衰竭再住院率及死亡率的靈敏度和特異性升高，提示可將肺動脈壓力可作為MAGGIC評分的輔助指標，完善其危險分層策略，對HFpEF患者的預后有一定意義。

研究發現彩超和侵入性檢查明確的肺動脈壓力有較高的相關性[4]，且超聲心動圖估測肺動脈壓力具有無創性、易重復的優點[7]，故本研究采用彩超估測的肺動脈壓力，因此在臨床工作中，將肺動脈壓力作為MAGGIC評分的輔助指標，共同預測HFpEF患者的預后，對改善射血分數保留心力衰竭患者預后有一定臨床意義[11]。但本次試驗仍有一定的局限性，研究的樣本量較少，是回顧性分析，且在單中心進行，未來待更進一步研究。