節律性感覺提示聯合肌力強化訓練對老年帕金森病患者下肢功能的影響

徐方瓊 (宜賓市第一人民醫院神經內科,四川 宜賓 644000)

帕金森病(PD)是一種中老年人群常見慢性退行性神經變性疾病，發病機制尚未闡明，可能與炎性反應、氧化應激、線粒體損傷、泛素蛋白酶體功能障礙、興奮性細胞毒作用及細胞凋亡等有關[1]。在我國65歲以上人群PD患病率為1 700/10萬，隨著人口老齡化PD發病率呈上升趨勢，給社會帶來沉重的醫療負擔[2]。PD的臨床癥狀主要分為運動癥狀和非運動癥狀，運動癥狀主要包括靜止性震顫、運動弛緩、肌強直及姿勢步態障礙，同時還可能伴有非運動癥狀，包括嗅覺減退、認知障礙、睡眠障礙、便秘、抑郁、焦慮等[3]。姿勢步態異常主要表現為步幅、步長減小，步速下降，步行節律紊亂、慌張步態甚至凍結步態，是導致PD患者平衡障礙和發生跌倒的重要原因[4]。藥物或腦深部電刺激治療對PD患者步態姿勢異常問題效果不佳，康復訓練可在短期內改善PD患者的步行速度和平衡能力，并具有長期效應[5]。研究證實，肌力強化訓練及核心肌群控制訓練可強化腿部肌群力量，改善下肢肌張力，增強患者步態穩定性，有助于促進 PD患者下肢功能康復[6]。節律性感覺提示主要包括視覺、聽覺提示，是一種特殊的感覺干預手段，可能通過易化運動功能、修復患者受損的內部機能、促進內源性多巴胺釋放及通過認知功能穩定步態等機制，使PD患者的運動功能得以改善[7]。本研究通過探討節律性感覺提示聯合肌力強化訓練對老年PD患者下肢功能的影響，為制定老年PD患者康復訓練方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇2018年1月～2021年9月在宜賓市第一人民醫院神經內科接受康復訓練的老年PD患者80例為研究對象。納入標準：符合《中國帕金森病診斷標準(2016版)》[8]中有關帕金森病的診斷標準；年齡≥60歲；生命體征穩定；簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)評分小學文化程度>20分，初中及以上文化程度>24分，并可配合完成康復訓練者；入組前未接受過任何其他形式的康復訓練；患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：由各種原因引起的繼發性PD；伴有精神或心理疾病無法配合康復訓練的患者；合并影響步態的其他神經系統疾病；合并聽力障礙或視覺障礙；合并感染、骨折、痛風、風濕性關節炎及軟組織損傷等骨與關節疾病的患者；合并重要器官功能不全。根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各40例，其中觀察組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均(71.6±10.3)歲；病程1～6年，平均(5.1±1.8)年；MMSE 評分21～29分，平均(28.6±1.3)分；Hoehn-Yahr分級：2 級13例，3級21例，4級6例。對照組男25例，女15例；年齡60～81歲，平均(72.4±11.3)歲；病程1～8年，平均(5.2±1.6)年；MMSE 評分21～28分，平均(27.3±1.6)分；Hoehn-Yahr分級：2級15例，3級20例，4級5例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法：對照組在藥物治療的基礎上進行強化肌力訓練。具體方法為：①軀干訓練：包括軀干前屈、側屈、后伸、旋轉等訓練；②腹肌訓練：包括仰臥位坐起、仰臥位屈膝抱胸和仰臥位直腿交替抬高等訓練；③腰背肌訓練：包括三點、五點支撐和飛燕式訓練等；④臀肌訓練：采取俯臥位下伸膝并交替向上抬起下肢。以上各部位每組動作訓練5 min，休息1～2 min再交替進行下一組訓練，每次訓練持續30 min，2次/d，5 d/w，持續4 w。觀察組在對照組基礎上應用節律感覺(視覺、聽覺)提示：根據患者日常行走的步長，采用長約20 cm，寬約3 cm的彩帶固定于地面，彩帶間隔距離為患者步長的1.2倍，要求患者行走過程中腳踩在彩帶上；根據患者日常行走速度確定基礎速度，設置節拍器的節拍頻率，要求患者行走時踩著節拍器的節拍行走。每次持續行走10 min，完成后再次測量行走速度，作為次日治療的基礎速度。30 min/次，5次/w，持續4 w。

1.3觀察指標：訓練前及訓練4 w后，觀察并評價以下指標：①步行能力：包括步行參數(步頻、步長、步速)及6分鐘步行測試(6MWT)。②運動及平衡能力：采用PD綜合評分量表(UPDRS)的第Ⅱ部分即UPDRS-Ⅱ評估患者日常活動能力，UPDRS-Ⅱ包括穿衣、清潔、床上翻身、行走時僵住等13個項目，每項目記0～4分，分數越高日常活動能力越差；UPDRS的第Ⅲ部分即UPDRS-Ⅲ評估患者運動能力，UPDRS-Ⅲ包括：語言、面部表情、靜止性震顫、肌僵直等14個項目，每項目記0～4分，分數越高運動能力越差；采用Berg平衡量表(BBS)評估平衡功能，包括無支持站立、無支持閉目、無靠背坐、從坐位站起、從站立位坐、雙腳并攏、轉移等14個項目，每項評分為0～4分，分數越高表示平衡能力越好。③康復效果：采用改良webster癥狀評分量表評價康復效果，該量表包括上肢運動障礙、肌強直、姿勢、步態、震顫等10個項目，每項目記0～3分，分數越高康復效果越差。

2 結果

2.1兩組訓練前、后步行能力比較：訓練前，兩組步頻、步長、步速及6MWT比較差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組步頻低于訓練前且觀察組低于對照組，兩組步長、步速及6MWT均高于訓練前且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組訓練前、后步行能力比較

2.2兩組訓練前后運動及平衡能力和康復效果比較：訓練前，兩組UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ、BBS及改良webster癥狀評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；訓練后，兩組UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster癥狀評分低于本組訓練前且觀察組低于對照組，兩組BBS高于本組訓練前且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組訓練前后運動及平衡能力和康復效果比較分，n=40)

3 討論

PD是一種中樞神經系統退行性病變，目前發病機制尚未闡明，好發于中老年人，在我國每年約有10萬新發患者，迄今共有患者約270萬，男性略高于女性[9]。PD患者的主要表現為運動遲緩、靜止性震顫、肌肉強直及姿勢與步態異常，在早期PD患者呈現典型的小碎步步態，即步幅小、步速慢、步頻節奏差；隨病情進展，PD患者行走過程中步幅逐漸減小、步速逐漸增加，出現想停而不止的慌張步態；隨著病情的加重，患者出現“盡管有步行的意圖，但卻沒有出現足部的位移或位移明顯減少”的凍結步態，在病程>10年的患者中凍結步態可達58%～80%，最終患者甚至喪失行走能力[10]。目前，臨床上對PD的主要治療手段是藥物治療，但藥物并不能有效延緩疾病的進展，長期療效不穩定，且隨劑量累積藥物不良反應包括運動并發癥及沖動控制障礙的發生率也逐漸增加[11]。深部腦刺激是晚期PD患者的二線選擇，但也僅對部分患者有效[12]。

運動康復輔助藥物治療能夠改善患者運動功能障礙，提高患者整體適應性和功能獨立性，對減少繼發性功能障礙及各種并發癥、延緩疾病進展、改善患者生活質量具有重要意義[13]。目前，對PD患者應采取何種運動康復方式并無統一標準，機體運動控制的基礎是肌力，而下肢肌力是PD患者步行能力和維持平衡的決定性因素，下肢肌力訓練可有效改善PD患者異常的步態時空參數及變異性。研究證實，增強核心肌群肌力可對抗重力和維持關節穩定性，保持機體直立和運動過程中的各種姿勢，可有效提升人體在非穩定狀態下的對身體的控制能力，增強軀體平衡協調能力，從而改善步態和異常姿勢，預防跌倒[14]。于梅等[15]研究表明，強化核心肌力訓練能有效改善PD患者平衡協調能力、步行能力及日常生活活動能力。

步行具有節律性，是人類最基本運動功能之一，同時它存在一種獨特現象，人體的步態可同步于外在的節律性視聽信息提示，即節律性諧振。節律性感覺提示包括視覺、聽覺以及體感節律提示，研究表明節律提示通過“磁效應”或通過代償基底核內部節律缺陷激發運動控制，刺激運動活動啟動和進行從而改善步態[16]。節律提示還能降低患者的注意需求，提高運動執行能力，越來越多的研究顯示節律性感官(聽覺、視覺)提示對改善PD患者的運動功能、凍結步態、書寫障礙等癥狀都有明顯效果。研究認為節律性感覺提示可能通過以下機制改善PD患者的運動功能：視聽覺刺激通過復雜的腦網絡機制易化運動功能，節律性感官刺激可激活運動前區、運動輔助區、額葉等一些與處理時間信息有關的腦區，修復內部時鐘，從而校正自身運動頻率接近外部刺激節律信息；節律性感覺提示可能促進內源性多巴胺釋放，影響額葉運動區神經元之間相互作用的方式，并影響患者的注意力或內部時鐘功能；節律性感覺提示可直接降低與運動任務無關的腦區興奮性，使其減少干擾與運動任務有關的大腦區域，另外被提示喚起的注意力可介導意識對運動過程的控制并改善步態[17]。朱莎莎等[18]研究表明，肌力訓練捆綁節律化聽覺注意刺激可顯著降低PD老年患者運動功能受損程度，提高步行能力及日常生活能力。王鳳姣等[19]研究表明，節律性聽覺注意刺激聯合強化肌力訓練可有效改善PD患者的步態，促進步行能力恢復，提高其日常生活活動能力和綜合康復效果。本研究結果表明，訓練后觀察組步頻低于對照組(P<0.05)，步長、步速及6min步行測試高于對照組(P<0.05)，UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ及改良webster癥狀評分低于對照組(P<0.05)，BBS高于對照組(P<0.05)，結果表明節律性感覺提示，包括視覺、聽覺刺激，聯合強化肌力訓練可進一步提高老年PD患者的步行能力，改善運動和平衡功能，促進康復。

綜上所述，節律性感覺提示聯合強化肌力訓練可進一步提高老年PD患者的步行能力，改善運動和平衡功能，促進康復。