兩種時機行負重訓練對老年股骨頸骨折患者術后關節功能及并發癥的影響

楊 佳 (天津市薊州區人民醫院骨二科，天津 301900)

股骨頸骨折發生于股骨頸基底部與股骨頭之間，占全身骨折的3.58%，其在老年人群中較為常見，隨著近年來人口老齡化加劇，股骨頸骨折發生率呈明顯上升趨勢[1]。閉合復位空心釘內固定手術是治療無移位股骨頸骨折主要方法之一，但老年患者因身體機能衰退，易出現術后康復不理想情況。如何有效恢復老年股骨頸骨折患者術后關節功能，降低并發癥發生率，提高患者生活質量，一直是研究熱點。負重訓練可發揮機械應力刺激作用，對骨折愈合及下肢功能改善有積極意義，是術后康復護理的重要內容，但目前對于老年股骨頸骨折患者內固定術后開展訓練的具體時機尚無統一意見。本研究在術后不同時機對老年股骨頸骨折患者實施負重訓練，以期為其臨床康復提供指導。

1 資料與方法

1.1一般資料：納入2020年3月～2021年2月我院收治的股骨頸骨折患者96例。納入標準：年齡≥60歲；符合股骨頸骨折診斷標準[2]；單側新鮮骨折；手術指征明確，術后生命體征穩定；意識清楚，可正常視聽、交流；無髖部手術史；可接受隨訪；依從性良好；簽署知情同意書。排除標準：病理性骨折；合并其他部位骨折；術前存在壓力性損傷、感染、下肢深靜脈血栓；合并精神、血液、免疫、內分泌系統疾病；其他原因所致下肢功能障礙；重要臟器嚴重功能不全。將96例患者以隨機數字表法分為觀察組和對照組各48例。觀察組男/女構成為31/17例，年齡62～84歲，平均(73.51±6.08)歲；術側：左側23例，右側25例；體重指數(BMI)19～27 kg/m2，平均BMI(23.45±2.17)kg/m2；骨折分型：GardenⅠ型16例，GardenⅡ型32例。對照組男/女構成為28/20例，年齡60～81歲，平均(72.95±6.14)歲；術側：左側21例，右側27例；BMI 20～28 kg/m2，平均(23.54±2.01)kg/m2；骨折分型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型35例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2方法:兩組均接受閉合復位空心釘內固定手術治療，手術由同一組具備豐富臨床經驗的醫師團隊完成。術后均予以常規健康宣教、營養支持、用藥指導、心理干預，并行床上康復訓練(股四頭肌收縮訓練，臀大肌舒縮訓練，髖膝關節主被動活動)。觀察組術后7 d開始，指導患者使用助步器下地行觸地負重訓練，負重量<自身體重的20%；術后4 w開始指導患者使用助步器下地行部分負重訓練，負重量為自身體重的20%～50%；術后12 w開始指導患者扶雙拐下地行完全負重訓練。對照組術后12 w開始實施負重訓練，扶雙拐下地行部分負重訓練，負重量為自身體重的50%，之后根據患者耐受情況逐漸增加負重量，直至完全負重。負重量以患肢在電子秤上顯示總量為標準，訓練強度及時間以患者可耐受為度，兩組患者術后隨訪12個月。

1.3觀察指標:①術后關節功能：采用髖關節Harris評分量表(HSS)[3]對兩組術后12個月髖關節功能恢復情況予以評估，量表由4部分(屈曲畸形、功能、活動度、疼痛)構成，分值范圍0～100分，根據得分將關節功能恢復情況劃分為優(≥90分)、良(80～89分)、可(70～79分)、差(<70分)。②術后并發癥：記錄隨訪期間并發癥(如骨折不愈合、股骨頭壞死等)發生情況。③生活活動能力及生活質量：采用改良 Barthel 指數評定量表(MBI)[4]對兩組患者術前、術后12個月生活活動能力予以評估，量表包含上下樓梯、用廁、洗澡、床椅轉移、修飾、平地行走、二便控制、進食等10個條目，分值范圍0～100分，分值越低生活活動能力越差。采用簡明健康調查量表(SF-36)[5]對兩組患者術前、術后12個月生活活動能力予以評估，量表包含軀體疼痛、生命活力、精神健康、軀體功能等8個維度，共36個條目，分值范圍0～100分，得分越低生活質量越差。

2 結果

2.1兩組患者術后關節功能比較:術后觀察組髖關節功能優良率91.67%明顯高于對照組的75.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后髖關節功能比較[n(%),n=48]

2.2兩組術后并發癥比較：術后觀察組并發癥發生率6.25%明顯低于對照組的20.83%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[n(%)，n=48]

2.3兩組手術前后生活活動能力及生活質量比較：術前，兩組MBI、SF-36評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后12個月，兩組MBI、SF-36評分均較本組術前明顯提升，且觀察組評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術前、術后12個月MBI、SF-36評分比較分)

3 討論

股骨頸骨折是常見骨折類型，老年人因骨量流失，骨質量下降，骨脆性增加，是該骨折高發群體。由于股骨頸解剖結構特殊，骨折發生后若干預不當，可引起骨折不愈合甚至股骨頭壞死，對患者生活質量造成嚴重影響。目前臨床治療老年股骨頸骨折主要方法包括保守治療、內固定手術治療及髖關節置換手術治療，其中空心釘內固定手術因為具有固定牢靠、創傷較小、手術時間短等優勢，在老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨頸骨折患者中應用廣泛[6]。在老年股骨頸骨折患者術后實施科學的康復訓練，對患者功能恢復及并發癥預防有積極意義。

有研究指出，機械應力刺激是影響骨折愈合的重要因素，其中負重是常見機械應力方式，因此在下肢骨折術后開展負重訓練，成為保障患者康復質量的關鍵[7]。但目前關于老年股骨頸骨折患者內固定手術后負重訓練開展的時機選擇仍存在一定爭議，一般認為術后過早行負重訓練會增加骨折斷端剪切力，對局部血運重建造成影響，增加股骨頭壞死、內固定失效發生概率[8-10]。但近年來有研究發現，術后負重訓練時間過晚不利于關節功能恢復，且下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎發生風險較高[11-12]。

為進一步提高老年股骨頸骨折患者術后康復質量，本研究對負重訓練的兩種時機進行比較。結果顯示，觀察組髖關節功能恢復優良率明顯高于對照組，表明術后早期實施負重訓練能更有效促進老年股骨頸骨折患者關節功能恢復。考慮原因為早期負重能有效鍛煉患者患肢肌肉力量，預防患肢肌肉萎縮及廢用性骨質疏松；同時早期負重可對骨折斷端產生機械應力刺激作用，機械信號轉化為生化信號后，能加快成骨細胞增殖、分化，改善骨骼微環境，有利于骨小梁重新分布及塑型；另一方面，早期負重訓練能改善下肢血液循環，增加骨折斷端修復所需營養，對骨折斷端的血管新生及組織形成產生促進作用。

減少并發癥發生是術后康復護理工作的關鍵，本研究中觀察組術后并發癥發生率相較于對照組明顯更低，其原因為早期行負重訓練可減少患者臥床時間，在降低壓力性損傷發生風險同時能增加胸廓活動，避免分泌物在肺部積聚，減少墜積性肺炎發生；同時，早期行負重訓練能增強下肢肌肉泵作用，促進血液回流，從而避免下肢深靜脈血栓形成；盡早實施下肢訓練，能增加骨折斷端的應力刺激及血供，利于骨折愈合。本研究顯示，早期負重訓練并未明顯增加股骨頭壞死發生率，原因在于優化后的承重方案以循序漸進及患者可耐受為原則，同時對負重強度予以量化，避免了剪切力過大造成股骨頭血運破壞，從而保障了早期負重訓練的安全性。本研究還顯示，觀察組干預后MBI評分、SF-36評分明顯較對照組高，表明術后早期實施負重訓練能更有效提升老年股骨頸骨折患者生活活動能力及生活質量，考慮與術后關節功能恢復良好、并發癥減少有關。

綜上所述，對于無移位的老年股骨頸骨折患者，在內固定手術后早期實施負重訓練，能促進髖關節功能恢復，降低術后并發癥發生風險，提高生活活動能力及生活質量。