PDCA健康教育指導對食管癌患者的營養狀態及生活質量的影響

陳 櫻，蘇曉寧，唐錦梅 (.福建醫科大學附屬第二醫院腫瘤放射治療科，福建 泉州 36000；.福建醫科大學附屬第二醫院醫保辦，福建 泉州 36000)

食管癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其死亡率位居我國常見惡性腫瘤第4位[1-3]。目前，同步放化療是不可手術切除或局部晚期食管癌的標準治療手段。但同步放化療可能引起嚴重胃腸道反應和放射性食管炎，如惡心、嘔吐等，可致患者進食減少、體重下降。此外，由于腫瘤本身的高消耗，食管癌患者被認為是最容易導致營養風險增加、生活質量下降的惡性腫瘤之一[4]。營養支持是近代腫瘤醫學的重大進展之一，研究發現營養支持治療，不僅可以提高療效，改善預后，而且可以明顯提高患者的生活質量[5]。已有大量的研究表明，惡性腫瘤患者營養不良的發病率高達40%～80%[6]。營養支持在普外、ICU等學科已經受到廣泛的重視，但在放療科尚未引起足夠的重視[7]。PDCA循環護理模式是一種高效的護理模式，可有效提高護理管理效率。為提高食管癌放化療患者營養支持的管理效率，本研究以PDCA循環護理理論為基礎，結合健康宣教，探討PDCA健康教育指導對食管癌患者營養支持的營養狀態及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年11月～2021年12月在本院腫瘤放射治療科就診的75例接受放化療的食管癌患者為研究對象，隨機分為研究組(n=38)和對照組(n=37)。入選標準：①經CT、食道造影、電子胃鏡及病理檢查證實為食管癌；②因腫瘤局部晚期，或有手術禁忌，需要接受放化療者；③無嚴重食管梗阻，可以接受胃腸道營養支持；④自愿接受調查者。排除標準：①長期臥床、語言溝通障礙；②患有老年癡呆：③嚴重心、肝、腎及神經系統疾病者；④嚴重食道梗阻，導致完全不能進食者。研究組男26例，女12例；平均年齡(53.45±5.27)歲；鱗癌33例，食管腺癌5例；腫瘤分期Ⅱ期12例，Ⅲ期20例，Ⅳ期6例。對照組男24例，女13例；平均年齡(54.62±4.46)歲；鱗癌30例，食管腺癌7例；腫瘤分期Ⅱ期11例，Ⅲ期18例，Ⅳ期8例。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。具有可比性。所有患者入組前均簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會審查批準。

1.2方法:對照組患者接受常規護理健康教育，主要包括：患者入院后，由護理人員向患者進行放療科健康宣教，包括食管癌營養支持的重要性，向患者介紹放療可能出現的并發癥，建議各種營養補充手段，例如腸內營養、腸外營養等，交代患者放療注意事項，一旦出現放療不良反應，及時告知醫師，給予及時處理等。研究組患者在接受對照組護理宣教的基礎上，實施PDCA循環護理管理。具體內容如下：①成立PDCA循環營養支持指導小組，由本課題負責人擔任組長，小組成員包括2名主管護師，2～3名護師，1名主治醫師及1名營養師。小組成員統一接受培訓，制定統一的營養支持計劃，并付諸實踐。②計劃階段(P)：PDCA營養管理小組事先通過面對面討論的形式，了解食管癌患者營養支持存在的困難和重點，發現營養支持治療中存在的問題，包括如何建立營養支持通道，如何確定營養支持治療計劃等。小組成員共同討論解決方案。隨后，以問卷方式向患者調查，了解患者對食管癌放化療期間留置鼻胃腸管的認知程度，了解不同患者鼻胃腸管留置的耐受情況。根據上述準備工作，指定具有針對性的護理計劃。③執行階段(D)：小組成員采用印發宣傳手冊、定期座談等方式，向患者開展營養支持健康教育，詳細講解食管癌營養支持的相關知識，講述放化療期間留置鼻胃腸管的重要性，介紹放化療期間出現各種并發癥的護理措施。由臨床醫師和營養師根據患者的臨床癥狀、體重、營養狀態等制定護理計劃。在實施過程中，注意妥善固定營養管，避免被壓、移位、脫落，定期注射器清理管道中殘留的營養劑，避免堵塞。④檢查階段(C)：小組組長定期檢查營養支持計劃的實施情況，進行階段隨訪并總結營養支持過程中出現的問題，及時發現護理人員忽略的問題，了解患者及其家屬的實際需求，根據患者的營養狀態及治療過程中出現的并發癥，調整治療計劃；⑤處理、總結階段(A)：針對PDCA營養支持模式執行過程中可能出現的問題，制定改進方案，調整護理計劃，在下一個循環過程，解決上一個循環發現的問題，提高護理質量。整個護理干預時間為2個月，分別在入組時和入組后2個月接受問卷調查分析，并記錄營養狀態，評價患者的生活質量。

1.3觀察指標:①營養狀態比較：采用體重指數(BMI)和營養預后指數(PNI)反映患者干預前后的營養狀態。其中：PNI計算公式為：血清白蛋白+5×淋巴細胞計數，通常PNI低于45被認為營養不良。②治療效果評價：顯效：經臨床醫師判斷，腫瘤完全或大部分消失，患者進食明顯改善，能夠進食干飯等普通飲食，體重增加超過20%。有效：經臨床醫師判斷，腫瘤大部分消失，患者進食改善，能夠進食半流質飲食，體重增加10%～20%。穩定：經臨床醫師判斷，腫瘤退縮不明顯，患者能夠進食流質飲食，體重下降不超過20%或增加不足10%。惡化：腫瘤退縮不明顯，出現食管瘺，患者放療結束，仍無法進食，體重明顯下降，超過20%。有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。③生活質量分析：采用生命質量測定量表EORTC QLQ-C30對患者干預前后的生活質量進行評價。該量表是歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)推出跨文化、跨國家的生存質量測評量表，可以較好地反映生活質量內涵。量表總分28～112分，分值越高，表示患者生活質量越好。其Cronbach α系數在0.892～0.923之間，具有較好的信效度。

2 結果

2.1兩組患者營養狀態比較：干預前，研究組PNI和BMI與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，研究組PNI和BMI均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者營養狀態比較

2.2兩組患者近期療效比較：研究組有效率高于對照組，差異具有統計學意義(z=2.209，P=0.027)。見表2。

表2 兩組患者近期療效比較[n(%)]

2.3兩組患者生活質量比較：干預前，研究組EORTC QLQ-C30評分與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。干預后，研究組EORTC QLQ-C30評分高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

雖然同步放化療是食管癌重要的治療手段，但放化療引起營養不良的風險同樣不容忽視。研究發現，食管癌患者接受積極的營養支持，可以保證放療計劃的按期完成，提高療效，并提高生活質量[8-10]。但在臨床工作中，由于醫護人員自身認識不夠、患者及家屬對腸內營養支持治療知識認識不足、臨床營養師介入較少及醫患、護患之間的溝通不夠等都可能導致影響營養支持的開展。食管癌營養支持質量的實現重在篩查營養不良的患者，貴在實施和監督，難在健康宣教。同時，食管癌營養支持治療健康教育實施過程存在一些難點如患者依從性較差、腸內營養不能堅持、放療相關并發癥較嚴重等問題亟待解決。如何提高患者及其家屬改善營養狀態，增加營養支持治療意識，保質保量地完成食管癌營養支持是護理工作亟待解決的關鍵問題。

PDCA循環管理法是一種閉環式循序漸進的管理技術，其“決策-執行-反饋-修改-再決策”的循環模式被稱為質量控制環[11-12]。PDCA是Plan、Do、Check和Action四個英文單詞的縮寫，依次代表計劃、執行、檢查和糾正。由于PDCA可以提高護理管理質量，近年被廣泛應用于臨床護理。在臨床實踐中，上述4個過程組成一個圓形的循環，相輔相成，形成一個高效的管理環[11-12]。健康教育是以傳播、教育、干預、督促等為手段，幫助患者改變不健康行為，引導患者樹立健康習慣，從而達到促進健康、盡快治愈疾病的護理過程。從醫療經濟學角度，健康教育是一項投入少、產出高、收益大的保健措施，其重要性已在國內外引起廣泛關注。盡管目前國內外關于PDCA或健康教育應用于臨床的相關文獻較多，但用于放射治療科改善營養支持效率的文獻較少。鑒于此，本研究將PDCA循環和健康教育聯合起來，作為一種護理手段，應用于臨床。通過結合PDCA的管理模式，以健康教育為主要督促手段，對食管癌放化療患者實施全程管理，旨在通過構建科學的PDCA循環管理模式，結合患者的生理、心理及社會相關情況，對中晚期食管癌患者及家屬實施系統性、個體化的健康教育干預，探索一個可行、有效的食管癌患者營養支持治療的健康教育模式。本研究表明，食管癌放化療患者采用PDCA營養支持指導的方式開展健康宣教，可提高患者的依從性，引起患者的重視。研究發現，采用科學、有效的營養教育模式，可以改善患者的營養狀態，減少營養不良風險，這與之前的報道相符[13]。

已有大量研究證明，營養狀態是影響食管癌放療效果的重要因素[14-15]。本研究發現，PDCA營養支持指導可以明顯提高治療的有效率，提高患者的生活質量。

綜上所述，基于現有研究，食管癌患者接受PDCA健康教育指導，可有效提高近期療效，改善營養指標，提高患者生存質量，值得推廣應用。