改良瓦合縫合法聯合負壓封閉引流技術（VSD）治療臀部褥瘡創面療效分析

孫 旭，孫麗娜，南林林，楊華飛，王一宇，董 海

（延邊大學附屬醫院整形燒傷科，吉林 延邊，136200）

褥瘡又稱為壓迫性潰瘍,是指由于長期的臥床不起等原因造成身體局部組織長期受壓,引起皮膚和皮下組織的缺氧、缺血、營養不良,造成身體局部皮下組織發生潰瘍性病變,甚至造成組織壞死等[1]。成人最常見的位置是在骶骨和臀部的骨突上[2]，當深度褥瘡未能愈合時，需要進行手術干預，應用常規縫合創面易導致傷口再次裂開，故選擇瓦合縫合法。負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD）于20世紀70年代首次在德國應用，它最初用于臨床復雜創面的治療和干預。長期的臨床研究表明，VSD的臨床應用對改善創面局部條件有重要臨床意義?？蛇M一步促進健康肉芽組織后續的生長，取得滿意的臨床效果[3]。改良瓦合縫合法聯合VSD處理臀部褥瘡創面，使上述情況得到了有效改善，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2021年9月至2022年6月共收治65例臀部褥瘡患者，其中男40例，女25例，年齡68-78歲，均為壞死潰瘍期（Ⅳ期），大小均超過3cmx3cm。研究納入標準如下：（1）褥瘡保守治療無效；（2）患者拒絕行移植自體皮膚、皮瓣修復；（3）至少1個月的隨訪期；（4）手術采取改良瓦合縫合法聯合負壓封閉引流技術（VSD）治療臀部褥瘡創面，并簽署手術知情同意書?；颊呒捌浼覍僭诔浞至私獯舜窝芯康幕A之上簽署參與該研究的知情同意書，入選患者相關診治嚴格遵守臨床指南相關原則，對患者的治療和安全有充分保障。最后共32例壓瘡患者行改良瓦合縫合法聯合VSD封閉創面，均為深度褥瘡。

1.2 手術過程

患者取俯臥位，暴露術區。按生理鹽水、雙氧水、生理鹽水、碘伏、生理鹽水依次沖洗創面，碘伏常規消毒臀部、肛門及大腿上1/3處，鋪無菌單。用1%羅哌卡因1%利多卡因1：10萬腎上腺素生理鹽水局麻。待麻藥起效后，用22號圓刀切除圓形創口四周角化的組織，刀片刮去創面內部四周及底部可疑感染的組織，形成點狀滲血的新鮮創面，再以圓刀切除創口左下1/2和右上1/2的皮膚面積約1cm×0.5cm，將其兩側切去皮膚下方的筋膜皮瓣向深部剝離，保留一定厚度的蒂部后向對側推進，以3—0可吸收線將左側剝離的筋膜皮瓣填充在“漏斗型”空洞的右側下方底部空腔內，將右側剝離的筋膜皮瓣填充在“漏斗型”空洞的左側上方底部空腔內，使兩個筋膜皮瓣完整覆蓋于坐骨結節上，將輸液管剪成兩個長約5cm的引流管，將引流管分別放置于兩個筋膜皮瓣下方。對合切去皮膚及剝離皮瓣后的表皮，以3—0絲線縫合，即為瓦合縫合法形成的倒“Z”型的創面縫線。根據創面大小裁剪VSD材料，無菌紗布擦干周圍皮膚組織，將生物半透性薄膜封閉創面及VSD敷料，連接負壓吸引，術畢。

1.3 術后

術后第一天患者行換藥處置，觀察患者VSD引流情況、傷口情況，囑患者服用廣譜抗生素10-14天預防感染，定期更換敷料，保持創面干燥，勿食辛辣刺激性食物，變換臥床姿勢，減少局部受壓，使用自動褥瘡墊。監測傷口愈合的等級，以及縫合部位是否有皮膚紅腫、壞死、裂開或積液。出院后隨訪1個月，監測傷口愈合情況。記錄治療前后的住院時間、感染情況及治療中的并發癥。

2 結果

32例患者，術后傷口愈合良好，創面未見明顯滲出，創周未見紅腫、組織壞死等感染跡象，未見裂隙及積液。術后傷口均屬于I期愈合，患者均滿意。

典型病例：患者，男，73歲，因“臀部皮膚反復破潰、不愈合8個月”，保守治療無效，現為求手術治療，來我院就診。查體：創面位于左側臀部坐骨結節處，累及范圍約4cmx4cm，深度約5cm，形成“漏斗型”空洞，可見皮下脂肪，病變周圍皮膚無疼痛、未見破潰，創口邊緣可見角化增生，較周圍皮膚硬，基底紅白相間，有少量滲出，無異味，無痛覺，創周未見明顯紅腫、腫脹（圖1）。診斷為臀部褥瘡，術前充分交代患者及其家屬，由患者自行選擇手術方式，行常規檢查，細菌培養結果為奇異變形桿菌感染，靜脈應用頭孢西丁治療，其他檢查均無異常，行手術治療，術后靜脈應用頭孢西丁聯合氨曲南治療。術后第3天、第7天、第14天及1個月到我科門診隨訪觀察傷口愈合情況，患者傷口愈合良好，未見裂隙，無感染發生，達到治療目的（圖3）。

圖1 術前

圖2 VSD

圖3 術后3 天

3 討論

褥瘡是腦梗、外傷癱瘓、昏迷患者或慢性消耗性疾病患者因久臥或久坐，皮膚軟組織出現潰爛[4]。其形成包括外部因素、內部因素兩種,其中外部因素主要包括摩擦力、剪切力、壓力,內部因素包括皮膚狀況不佳、年老體弱[5]。2009年美國國家褥瘡委員會（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）將褥瘡分為深部組織損傷期、淤血紅潤期（I期）、炎性浸潤期（Ⅱ期）、淺表潰瘍期（Ⅲ期）和壞死潰瘍期（Ⅳ期）及不可分期，并將Ⅲ期及以上分期定義為深度褥瘡[6]?，F行的褥瘡治療方法很多，由于坐骨結節解剖位置導致張力較大，不同程度的存在縫合切口裂開，失敗率較高，臨床治療較為棘手。此法將表皮下方的筋膜皮瓣剝離后推進，縫至對側基底部，覆蓋在坐骨結節處，減少坐骨結節對創面的壓力，同時可使創面四周及底部都有新鮮的創面接觸，增加血運，筋膜皮瓣組織量大，可填充組織缺損，預防死腔的形成。傳統的清創縫合對合的接觸面積小，組織量不夠，并且存在很大的張力，不能提供足夠的強度來覆蓋創面，使得創面很難愈合。應用皮瓣轉移修復法風險高，所以選擇改良瓦合縫合法縫合切口。瓦合縫合常用于處女膜修補術，此方法能夠增加創面的相對組織量，增加了接觸面積，加強了對抗張力的能力，并且創面縫線呈倒“Z”型，存在不同方向對抗的張力，互相抵消后使創面張力減小，減少了切口再次裂開的可能，達到手術目的。創面的充分清創是防止感染的最根本手段，術中要徹底清除創面的壞死組織及異物，但為防止創面內存在積液、可疑感染，故聯合VSD封閉創面。褥瘡患者為慢性創面，滲出較多，聯合VSD持續負壓引流，以醫用薄膜使創面與外界隔開，減少細菌的滋生,加快毒性分泌物的排出[5]，加速清除創面細胞因子、自由基以及其他炎癥介質，促進新生毛細血管生長，刺激肉芽組織的生成[7]，傷口負壓可消除組織水腫，改善血液循環[8]，有利于生態組織恢復活性，減少造成污染和感染的幾率，療效顯著[9]。但在應用時需注意以下幾點問題：（1）嚴格、徹底的清創；（2）引流期間密切監測引流情況，防止發生引流不通暢；（3）引流物中可能含有大量蛋白，引流期間加強對患者機體營養的評估，及時給予患者補充營養，避免發生營養不良[10]。褥瘡的復發是一個值得關注的問題，患者應該采取緩解壓力的措施，術后患者應用氣墊床進行干預，使臥床人身體部位與氣墊床著床部位不斷變化，降低身體局部壓力。對于褥瘡患者，建議進行營養評估和補充[11]。

綜上所述，改良瓦合縫合法聯合VSD治療褥瘡創面，創面愈合良好，未見傷口再次裂開現象，操作簡便，創傷小，患者易于接受，滿意度很高，適合在臨床上推廣。