川崎病隨訪管理的最佳證據(jù)總結(jié)

吳冠虹，黃湘暉，林 英，李婉婷

廈門市兒童醫(yī)院，福建廈門 361006

川崎病(Kawasaki Disease，KD)是一種病因尚未明確，以急性發(fā)熱、皮膚黏膜損害和局部淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)的全身性血管炎綜合征[1]。KD高發(fā)人群是嬰幼兒，在100 000名0～4歲兒童中，歐美國(guó)家的發(fā)病率為20人，亞裔發(fā)病率為110人[2]。30%～50%的患者在急性期出現(xiàn)時(shí)間較短的冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，約1/4患者進(jìn)展為嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈異常[2]。患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與冠狀動(dòng)脈瘤的大小和持續(xù)時(shí)間有密切聯(lián)系，血栓形成或內(nèi)膜增厚是嚴(yán)重病變患者管腔內(nèi)常見的表現(xiàn)，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，造成心肌缺血、梗死，甚至猝死[3]。目前，KD已經(jīng)成為導(dǎo)致患兒后天性心臟病的主要原因。因此在疾病初期控制病情發(fā)展是第一步[4-5]，所有患兒均應(yīng)終身注意導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的原因。全面改善預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率是KD治療的最終目的，因此對(duì)KD患兒進(jìn)行有效的隨訪管理顯得尤為重要[2,6-7]。隨訪管理是住院護(hù)理服務(wù)的延伸，是患兒在出院后能得到持續(xù)照護(hù)的重要手段，對(duì)于KD現(xiàn)有的相關(guān)指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)有提及隨訪管理，但缺乏可實(shí)施、綜合性標(biāo)準(zhǔn)。本文通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)，合理的證據(jù)提取和分級(jí)，總結(jié)有關(guān)KD隨訪管理方面的最佳證據(jù)，為KD管理提供科學(xué)、可操作性的實(shí)踐指導(dǎo)。

1 研究方法

1.1 檢索策略

以“川崎病/皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征”“隨訪/長(zhǎng)期隨訪管理/出院隨訪/延續(xù)護(hù)理”為中文檢索詞。以“Kawasaki Disease/Kawasaki syndrome/lymph node syndrome/mucocutaneous”“continuing care/care continuity/continuum of care/care continuum/continuity of care/follow-up/followup/long-term management”為英文檢索詞。中文檢索策略為(川崎病OR皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征)AND(隨訪OR長(zhǎng)期隨訪管理OR出院隨訪OR延續(xù)護(hù)理)，英文檢索策略為(Kawasaki Disease OR Kawasaki syndrome OR lymph node syndrome OR mucocutaneous)AND(continuing care OR care continuity OR continuum of care OR care continuum OR continuity of care OR follow-up OR followup OR long-term management)。按照“6S”證據(jù)模型[8]，自上而下檢索Up To Date，澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循證中心數(shù)據(jù)庫(kù)，臨床實(shí)踐類指南網(wǎng)站包括：英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南網(wǎng)(National Institute for Health and Care Excellence)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、PubMed等，專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站包括：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)網(wǎng)站、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)網(wǎng)站。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年12月。

1.2 證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

以研究對(duì)象(population)、干預(yù)措施(intervention)、專業(yè)人員(professional)、 研究結(jié)局(outcome)、證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所(setting)、證據(jù)類型(type of evidence)的PIPOST模式界定證據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)：證據(jù)的應(yīng)用對(duì)象為KD患者；研究的主要內(nèi)容涉及KD預(yù)后管理、長(zhǎng)期照護(hù)策略、隨訪管理；文獻(xiàn)的類型為最新版指南、臨床決策、專家共識(shí)、臨床決策證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息手冊(cè)、臨床推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等；文種限中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究?jī)?nèi)容主要為KD臨床特征、治療、診斷、預(yù)后相關(guān)研究；重復(fù)收錄或直接翻譯的文獻(xiàn)；文獻(xiàn)類型為研究計(jì)劃書、報(bào)告書、摘要、準(zhǔn)則性文件、手冊(cè)；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格以及無法得到全文的研究。

1.3 證據(jù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[9]對(duì)指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREE Ⅱ由6個(gè)領(lǐng)域和2個(gè)總體評(píng)估條目組成。AGREE Ⅱ每個(gè)條目的評(píng)分為1～7分，1分表示指南與該條目完全不符合，7分表示指南與該條目完全符合。每個(gè)領(lǐng)域的得分等于該領(lǐng)域中每個(gè)條目分?jǐn)?shù)的總和，并被標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比，如果得分越高，指南的質(zhì)量就越高。按所有領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比數(shù)量和各條目評(píng)分綜合判斷指南的質(zhì)量，由高至低分為A級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。用JBI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)專家意見和專業(yè)共識(shí)類文章的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)的工具包涵6個(gè)條目，每個(gè)條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進(jìn)行評(píng)定。

1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)總結(jié)

文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)循證護(hù)理的課題組成員獨(dú)立完成，如果文獻(xiàn)難以確定是否納入本研究或雙方對(duì)評(píng)價(jià)意見有沖突時(shí)，可與第3名課題組成員商議，最終形成文獻(xiàn)納入或剔除的共識(shí)。2名經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)且有2年以上兒科護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的研究者采用內(nèi)容分析法，共同從最終納入的文獻(xiàn)中提取與本研究相關(guān)的證據(jù)，提取的內(nèi)容包括證據(jù)條目、證據(jù)來源的文獻(xiàn)類型及發(fā)表年份、證據(jù)等級(jí)推薦級(jí)別及其所采用的評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以表格形式匯總。在歸納總結(jié)過程中，如對(duì)不同來源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，保留高質(zhì)量且最新發(fā)表的權(quán)威證據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

通過初步的檢索共得到232篇文獻(xiàn)，根據(jù)研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，排除重復(fù)、內(nèi)容不相關(guān)等文獻(xiàn)，最終納入6篇文獻(xiàn)，包括指南2篇[10-11]、專家共識(shí)4篇[12-15]，納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究對(duì)納入的循證指南和專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2、表3。

2.3 證據(jù)匯總與最佳證據(jù)

本研究應(yīng)用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)確定納入證據(jù)的分級(jí)及推薦級(jí)別。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)，并根據(jù)證據(jù)的可行性、有效性、適宜性和臨床意義確定證據(jù)的推薦級(jí)別，即強(qiáng)推薦(A級(jí))和弱推薦(B級(jí))[16]，形成7個(gè)類別24條患兒KD隨訪最佳證據(jù)總結(jié)，見表4。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

表2 納入循證指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 納入專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 患兒KD隨訪最佳證據(jù)總結(jié)

表4(續(xù))

3 討論

3.1 KD隨訪管理的重要性

KD的主要危害是冠狀動(dòng)脈炎性損傷所引起的擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤的形成，其中在疾病的急性期血小板活化是一個(gè)復(fù)雜的過程，并且持續(xù)整個(gè)恢復(fù)期和慢性期[17]。全面改善疾病預(yù)后、降低并發(fā)癥發(fā)生率才是KD治療的最終目的，在疾病初期控制病情發(fā)展只是恢復(fù)的第一步。因此，長(zhǎng)期有效的隨訪管理對(duì)KD患者及其家庭有重要意義，而目前我國(guó)的隨訪管理體制不完善，尚缺乏統(tǒng)一的隨訪標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對(duì)KD隨訪計(jì)劃制定依據(jù)、隨訪時(shí)間及頻率、心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估與管理、常規(guī)與特殊隨訪項(xiàng)目、藥物治療、活動(dòng)管理、疫苗接種等7個(gè)類別證據(jù)總結(jié)與匯總，形成24條最佳證據(jù)，為KD的隨訪管理提供可參考的循證依據(jù)。

3.2 KD隨訪管理中亟需解決的問題

目前，對(duì)于KD急性期的治療與管理已趨于成熟，但對(duì)于疾病的長(zhǎng)期管理仍然是一個(gè)亟需解決的問題[18]。對(duì)于KD患者出院后的管理，較多研究[19-20]顯示應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度分級(jí)和心血管風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別制定治療和隨訪計(jì)劃，以便正確評(píng)價(jià)其心臟狀態(tài)，防止因心血管損害帶來的長(zhǎng)期影響。而對(duì)于隨訪時(shí)間及頻率，根據(jù)專家共識(shí)，隨訪的時(shí)間和頻率應(yīng)該依據(jù)患者的危險(xiǎn)分級(jí)及個(gè)體情況而定[21]。不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)對(duì)冠脈病變產(chǎn)生的影響不同，分層管理具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，提高管理效率的同時(shí)更具個(gè)性化，能有效降低風(fēng)險(xiǎn)[14]。此外，還需關(guān)注導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及心臟缺血的危險(xiǎn)因素，無論有無冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，其血管內(nèi)皮功能障礙長(zhǎng)期持續(xù)存在，并且與心臟遠(yuǎn)期危害密切相關(guān)[22]。

3.3 KD隨訪管理過程應(yīng)遵循全程個(gè)性化策略

針對(duì)KD管理過程中的隨訪項(xiàng)目、藥物使用、活動(dòng)管理、疫苗接種等問題的研究結(jié)論各指南與研究中并未統(tǒng)一[10,14-15,23]。如在活動(dòng)管理方面，推薦根據(jù)患者所處階段、藥物治療情況進(jìn)行管理，而不是僅采取限制措施[11]。指南建議KD后的冠狀動(dòng)脈受累應(yīng)從恢復(fù)期、學(xué)齡期、青春期到整個(gè)成年期進(jìn)行管理，甚至提出不同年齡學(xué)校活動(dòng)管理表，以促進(jìn)更好的疾病管理[22]。此外，在疫苗接種管理方面，國(guó)內(nèi)指南少有提及，由于KD治療過程中使用免疫球蛋白可能會(huì)影響活疫苗的免疫反應(yīng)，且KD的發(fā)生概率與42 d內(nèi)接種疫苗存在相關(guān)性，專家建議根據(jù)對(duì)個(gè)體患者的疫苗接種風(fēng)險(xiǎn)和疾病風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確評(píng)估[13]。由此可見，KD出院后的隨訪充分結(jié)合疾病特點(diǎn)，采取綜合性、持續(xù)性與個(gè)性化的策略，才可有效提高疾病管理效果。