中頻脈沖電刺激聯合超聲藥物導入在神經重癥患者盲插螺旋型鼻腸管中的應用

魯艷華，史 甜

（江蘇省蘇北人民醫院神經重癥監護室，江蘇揚州， 225001）

神經重癥患者因重大創傷、感染導致機體處于應激狀態，其身體對營養的需求遠超合成代謝的過程，導致機體出現負氮平衡，代謝功能衰退，免疫功能下降，對人體造成巨大傷害。因此，早期合理有效行腸內營養支持，符合人體生理要求［1］。近年來，鼻腸管由于反流少、誤吸風險低、患者舒適度高等優點已被廣泛應用于急危重癥患者腸內營養治療中，優先選擇幽門后營養通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養，對于重癥反復嘔吐、誤吸、反流率較高的患者，具有重要意義［2-3］。神經重癥病房（NICU）常用藥物如鎮靜劑、鎮痛劑、血管活性藥物、肌松劑等的使用可引起胃動力降低，導致患者不能耐受經鼻胃管給予腸內營養。危重癥患者進行鼻胃管喂養反流的發生率約80%，小腸內喂養的誤吸率低于10%，因此幽門后喂養可降低誤吸風險，為一種安全有效的腸內營養補給方式［4］。相關文獻顯示，新型螺旋型鼻腸管在胃腸功能正常人群中通過率為53%，而在胃動力受損的患者螺旋型鼻腸管幽門通過成功率僅29.7%～69%；國內研究者發現，使用促胃動力藥物胃復安，24 h的成功率為58．3%，國外為33%～70%［5-7］。故而提升胃動力，增加胃腸蠕動是提高螺旋型鼻腸管置管成功率的重要關鍵點。

神經重癥患者由于長期臥床，離床活動減少，腸蠕動減緩；急性發作期為緩解顱內水腫，降低顱內壓，需要給予高頻率、大劑量的脫水利尿劑，加上高血壓腦出血者需長期使用鈣離子拮抗劑，血管舒張導致胃腸蠕動能力大大減弱，便秘發生率可達到80%，所以神經重癥患者對比其他病患，便秘發生率會更高［8-9］。中頻脈沖電刺激聯合超聲藥物導入近年來作為一種新型的物理治療方法，對于臨床上胃腸功能受損、胃癱、排氣排便困難及增加腸蠕動功能有一定的治療效果；鹽酸甲氧氯普胺注射液的藥理機制是通過作用胃腸道中不同的受體來增加胃腸道動力。本文通過對比這兩種提升胃腸動力的方法來提高神經重癥患者螺旋型鼻腸管幽門后置管的成功率，改善便秘情況，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2021年2月醫院神經重癥監護室經鼻空腸置管行腸內營養治療的95例患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18周歲；②無置管禁忌癥；③所有入選對象及其家屬均簽署置管授權書和知情同意書。排除標準：①對鹽酸甲氧氯普胺注射液過敏者；②有癲癇病史且此次住院期間發過癲癇者；③近期有過消化道出血或手術史；④其他原因（如顱底骨折、鼻中隔彎曲或經鼻手術等）導致置管無法進行者。

95例患者中自發性腦卒中33例，蛛網膜下腔出血18例，創傷性腦損傷38例，吉蘭巴雷綜合征1例，煙霧病5例。采用數字隨機法將其分為觀察組（n=48）和對照組（n=47）。觀察組男性31例，女性17例，年齡32～79歲，平均年齡（64.67±10.1）歲；對照組男性27例，女性20例，年齡41-82歲，平均年齡（61.21±10.4）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度、既往史、生活環境及基礎疾病等一般資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者在置管前30 min，遵醫囑予靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺10 mg，再進行螺旋型鼻腸管置管。觀察組患者按照鼻腸管置管方法，當證實在胃內后，用3M膠布固定鼻腸管于鼻尖部，采用超聲中頻導藥儀（沈陽市美辰醫療器械有限公司）給藥，具體操作方法：①將耦合貼片放置臍部左右兩側，治療頭安裝在止水碗的一側，保持超聲探頭和止水碗充分接觸。②將超聲探頭用PE膜固定在患者腹部，保證胃腸寧貼片和患者身體充分接觸。③將綁帶繞臍一圈，固定住治療頭，連接電源并開機，設備默認為：治療時間30 min，超聲波7檔，電致孔10檔，電導10檔，頻率4.2赫茲，電導開啟后設備正面啟動鍵，設備即可進入正常工作狀態。工作30 min后撤去綁帶和治療頭，保留特制的醫用耦合凝膠貼片30 min后揭去，使藥液充分滲透到機體，繼續置管。

采用CH-10型復爾凱螺旋型鼻腸管［紐迪希亞制藥（無錫）有限公司］置管，該鼻腸管為白色不透光聚氨酯材料，X線下可全程顯影，管道長145 cm，前端具有記憶功能。置管方法采用胃內注氣法，其原理是利用胃潴留將幽門口打開及胃的蠕動原理，促進鼻腸管順利通過幽門進入小腸的留置方法。有報道顯示胃內注氣法可提高螺旋型、子彈頭型鼻腸管盲置成功率［10］。具體操作方法：操作者戴好手套將引導鋼絲完全插入管道，使鋼絲末端連接柄與鼻腸管連接頭固定，測量患者耳垂至鼻尖再至胸骨劍突的距離。患者取頭高位或半坐臥位，將管道自鼻送至胃內，證實在胃內后更換體位為右側臥位，向鼻腸管內注入6 ml/kg氣體（至多不超過500 mL氣體），等待1～3 min，采用捻搓法送管，距離鼻孔3～5 cm處左手托喂養管右手輕柔進管，推進力以不至于使著力點至鼻孔一段管體明顯彎曲為度，正常緩慢進管過程中應感覺到輕度摩擦阻力，隨著患者每次呼吸運動，喂養管將克服摩擦力而前進數毫米。如緩慢進管順利超過75 cm，大多數管端已通過幽門，有一種突破感，應繼續輕柔進管。置管深度85～95 cm在十二指腸，SAP繼續置管至110～120 cm屈氏韌帶。判斷方法：①聽診法：快速注入20 mL空氣，比較管端在不同部位氣過水聲強度變化：左上腹聞及在胃內；上腹中線最響亮管端在胃竇部；右上腹音調較高，管過幽門在十二指腸；左肋聞及高調氣過水聲音，管端在十二指腸遠段或空腸上段。②回抽法：胃液：容易抽出，pH＜5；腸液：不易抽出，pH＞7，回抽液有膽汁提示在腸腔內。經腹部X線平片檢查，證實管道前端到達十二指腸或空腸上段為置管成功，否則，則置管失敗。

1.3 評價指標

1.3.1 置管成功率：①首次置管結果：24 h后行床邊X線攝片，若通過幽門則為置管成功；若未通過幽門，則48 h后再次攝片判斷，依次類推，若72 h后攝片通過幽門則為置管成功，未通過幽門則為置管失敗。比較2組置管成功時間與置管成功率（記錄2組置管后24 h、48 h、72 h累計置管成功例數）。②二次置管結果：對照組首次置管失敗后，采用觀察組方法再行置管，記錄24 h、48 h、72 h二次置管成功例數及累計成功率。

1.3.2 便秘療效評價：①顯著有效：2 h內自解大便且不費力者；②有效：1 d內排出大便者；③無效：1 d以上仍未排出大便者。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次置管結果比較

觀察組72 h首次置管成功率79.17%（38/48），對照組為46.81%（22/47），差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者首次置管累計成功例數比較［n（%）］

2.2 對照組二次置管情況

對照組置管72 h后攝片證實不在位25例，之后采取觀察組方法進行二次置管，置管后24 h成功15（60.00%）例，置 管 后48 h累 計 成 功18（72.00%）例，置管后72h累計成功19（76.00%）例，成功率顯著提升。

2.3 便秘干預效果評價

便秘干預效果評顯示，觀察組總有效率93.75%（45/48），高于對照組72.34（34/47），差異有統計學意義（χ2=7.774，P＜0.05）。見表2。

表3 兩組患者治療后便秘情況［n（%）］

2.4 其他并發癥情況

兩組患者置管中出現鼻腔黏膜滲血共5例，滲血均自行停止，無需特殊處理。未出現呼吸道置管、縱隔置管、消化道出血及消化道穿孔等嚴重并發癥。兩組胃內注氣過程無反流、誤吸發生。查腹部X線腹平片未見明顯胃腸脹氣情況。

3 討論

神經重癥患者因腦功能受損，肢體癱瘓造成自理能力缺失，由于長期臥床，可帶來胃腸蠕動緩慢、便秘、營養不良等影響。用力排便可誘發老年人嚴重的心肺功能疾病，如高血壓、冠心病、腦動脈瘤破裂等，高血壓有可能造成腦血管破裂引起顱內出血。因此而有效緩解便秘、提升危重患者營養支持手段，是神經重癥患者需要解決的問題之一［11］。中頻脈沖電刺激聯合超聲藥物導入的工作原理是利用超聲波輻射壓、離子導入及對流轉運作用，將藥物透過皮膚到達腹部，在局部形成濃集達到靶向治療的目的，直接增強腸管平滑肌細胞電興奮性，提高胃泌素水平，增加胃動力，促進腸道收縮運動，增加腸血流，改善腸管血運狀態，從而促進排氣排便，恢復胃腸道功能［12］。其優勢是作為一種非侵入性、無創性新型給藥方式，可避免口服藥物在胃腸道滅活及肝臟首過效應的降解，維持恒定的血藥濃度，避免注射帶來的疼痛感等更易被患者接受［13］。

兩組患者均可通過不同的方法提高幽門后螺旋型鼻腸管置管成功率，中頻超聲導藥儀可經皮給藥促進胃腸血流流動，加快胃腸蠕動從而提高置管成功率，而靜脈推注藥物則是以刺激胃腸受體來實現胃腸蠕動的，存在藥物副作用如腹瀉、腎功能受損等。在對照組置管效果不佳后采取中頻超聲導藥儀也能夠大概率地順利置管。但值得一提的，在臨床上通過反復置管（至少3次以上）依舊不成功的概率也是存在的，中頻超聲導藥法并不能解決所有患者的置管難點，僅是為臨床上徒手盲插鼻腸管置管提供了一個技術支持手段，對于一些高齡、本身患有胃腸道基礎疾病的患者，鼻腸管置管的挑戰性依然存在，這也需要在今后的臨床護理實踐中投入更多的時間和精力去探尋和摸索。此外，本文僅針對使用胃復安置管失敗后利用中頻超聲導藥儀進行二次置管，今后還可以考慮將二者聯合應用以進一步提高鼻腸管置管成功率。因中頻脈沖電刺激對電磁波有干擾，故而使用心電監護儀的患者要注意心電圖變化。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。