NICU輕中度意識障礙患者實施身體約束時家屬真實體驗的質(zhì)性研究

殷召敏，王 芳

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京， 210008）

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室（NICU）是危重患者監(jiān)護治療場所，NICU患者由于病變部位不同、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等因素，引起意識障礙、譫妄和異常行為很常見，因此身體約束是神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室中常見的護理措施之一。但是身體上的約束不僅會降低患者的舒適度，還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟的應(yīng)激功能降低、神經(jīng)肌肉損傷、疼痛和肢體腫脹、皮膚損傷和其他不良生理影響［1］。在ICU患者中，身體約束是患者發(fā)生譫妄的一個獨立危險因素［2］，譫妄的發(fā)生會增加患者約束的可能性，形成了一個惡性循環(huán)。并且NICU是一個相對封閉的環(huán)境，與家屬的溝通少，患者家屬的需求若沒有及時得到專業(yè)人員的理解與重視，是產(chǎn)生醫(yī)患糾紛的隱患之一。目前，國內(nèi)對身體約束的研究主要是定量的，NICU患者家屬在使用身體約束時的真實體驗定性研究較少。本研究通過深入訪談，了解患者家屬真實的感受，探索實施身體約束時可能存在的問題，為醫(yī)務(wù)人員制定相關(guān)措施提供理論依據(jù)，規(guī)范和減少身體約束的應(yīng)用，為降低潛在的醫(yī)療風(fēng)險提供參考的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年2月—4月南京市某三級甲等醫(yī)院NICU收治的11名使用身體約束患者的家屬進行訪談，采用目的抽樣法。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者格拉斯哥昏迷評分（GCS）10～14分，患者的身體約束時間≥8 h；②年齡≥18周歲；③研究對象有良好的溝通能力；④為患者入院期間的主要照顧者；⑤對本研究了解同意和自愿參與。

樣本量的確定基于數(shù)據(jù)的重復(fù)性和可靠性直到信息飽和，在數(shù)據(jù)分析過程中沒有新的主題出現(xiàn)。為了在采樣過程中獲得更加多樣化的信息，按照樣本的人口統(tǒng)計學(xué)和疾病臨床特征，如性別、年齡、職業(yè)、與患者關(guān)系、患者的診斷、意識障礙情況等，共納入11例研究對象，研究對象基本情況見表1。

表1 研究對象的基本情況

1.2 方法

1.2.1 訪談提綱：本研究采取質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學(xué)研究方法［3］，與患者家屬面談，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，在保護受訪者隱私的情況下進行半結(jié)構(gòu)式訪談，并進行現(xiàn)場錄音和筆錄，訪談人數(shù)以信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)，共訪談11例患者家屬，訪談地點定在病區(qū)教室。訪談提綱：①“您如何理解身體約束？”②“你知道醫(yī)務(wù)人員為什么會對您的家人采用身體約束嗎？”③“當(dāng)您看到您的親人被使用身體約束，身體受到限制時，您內(nèi)心的感受是什么？”④“對于身體約束的使用，您有什么意見或者建議呢？”共4個基本訪談提綱和若干個輔助提綱。

1.2.2 資料收集方法：本文采用現(xiàn)象學(xué)中的半結(jié)構(gòu)化、面對面和深度訪談的方法來收集數(shù)據(jù)。通過與使用身體約束患者的家庭成員溝通，確認(rèn)他們是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并在獲得他們的同意后與他們確定面談的時間和面談的地點：本研究中的訪談時間是NICU患者的家屬與醫(yī)師交流病情后1 h，地點確定在本病區(qū)的教室，本病區(qū)教室是一間獨立且安靜的病區(qū)教室。在訪談前，首先進行自我介紹，介紹此次研究的目的、方法，告知患者家屬此次研究嚴(yán)格遵循保密原則，在取得患者家屬的信任和配合后，與其簽署知情同意書。然后搜索文獻支持，結(jié)合臨床專家的意見，制定本次訪談提綱，根據(jù)受訪者的回答，調(diào)整訪談提綱的順序，在訪談過程中密切觀察患者家屬的情緒變化，給予適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)，讓患者家屬充分表達(dá)自己的真實感受。每次訪談時間持續(xù)約20分鐘。在訪談中，運用訪談技巧：如反問、提問、重復(fù)、總結(jié)和回答，來獲得患者家屬最真實、最深入的觀點和感受［4］。

1.2.3 資料整理和分析：訪談時的錄音會在訪談結(jié)束后24 h內(nèi)轉(zhuǎn)錄為Word文檔。使用現(xiàn)象學(xué)數(shù)據(jù)采用Colaizzi七步分析法，對收集到的數(shù)據(jù)進行分析：①認(rèn)真閱讀所有訪談資料；②對有重要意義的陳述進行分析；③對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼；④匯總編碼后的觀點；⑤詳細(xì)描述訪談內(nèi)容，不得遺漏；⑥通過相似觀點升華出主題概念；⑦再次和患者家屬進行核實。整個訪談過程由質(zhì)性研究專家指導(dǎo)，并審核原始信息以及所有的分析結(jié)果

2 結(jié)果

2.1 主題一：完全支持型心理體驗

2.1.1 完全相信醫(yī)護人員：NICU是一個相對封閉的環(huán)境，與家屬的溝通少，患者家屬本身對疾病不甚了解，對監(jiān)護室的醫(yī)護人員認(rèn)可度較高，相信在神經(jīng)外科監(jiān)護室可以得到最好的治療，對于身體約束也完全配合醫(yī)護人員的措施。患者家屬3：“看到他病成這個樣子，我心里很難受，但是我知道，身體約束是對他的一種保護。”患者家屬4：“身體約束只要是對病人有利的，我完全都是理解支持的。”患者家屬9：“身體約束肯定是希望他好的，不會是希望他壞的。”患者家屬11：“你們（醫(yī)護人員）都是專業(yè)的，你們肯定更懂的。”

2.1.2 對患者安全，自己放心身體約束作為一種醫(yī)療輔助措施在醫(yī)療機構(gòu)中得到了廣泛的應(yīng)用，其被廣泛用于維護患者安全和預(yù)防事故［5］。在對患者使用身體約束之前，會向患者及家屬解釋說明身體約束的目的是保護患者的安全，約束患者可以避免非計劃拔管及其帶來的危害，大多數(shù)患者家屬同意這一觀點，并認(rèn)為身體約束可以確保患者安全。患者家屬1：“綁（約束）起來好一些，他自己心里沒數(shù)，他身上還有管子。”患者家屬2：“把她手放開肯定會抓呀，如果把管子拔了肯定會更麻煩。”患者家屬7：“腦子上做的手術(shù)和其他手術(shù)都不一樣，我覺得可能會影響她神志，她有時候不是特別清楚，雖然講話都知道，但是一件事情有時候會說好幾遍。所以還是不能全部聽她的，約束起來會安全些。”患者家屬10：“肯定是要綁（約束）起來的，現(xiàn)在她是看也看不住的。”患者家屬11：“身體約束挺好的，她意識不清楚的時候，把她綁（約束）起來，是完全正確的，萬一把管子碰掉了或者夜里沒看到拔掉了，不是很麻煩的嗎。”

2.2 主題二：負(fù)性心理體驗

2.2.1 患者家屬的痛苦與無助感：研究表明身體約束會給患者造成一系列的生理傷害和心理傷害［6］，面對患者無數(shù)次要求解開約束的患者家屬，其心理壓力不亞于患者自己。患者家屬7：“病人和家屬的心情會受到影響，而且約束時間長的話，家屬的心理壓力就更大了。”患者家屬5：“看到家人被約束起來，作為子女的這種難受，沒發(fā)生在自己身上是永遠(yuǎn)都理解不了的。”

2.2.2 內(nèi)疚自責(zé)，心理矛盾：雖然家屬清楚實施身體約束是對患者的一種保護，但是面對患者解開約束的要求及患者自身的痛苦訴說，家屬心理既自責(zé)又矛盾。患者家屬1：“就是舍不得他，才做完手術(shù)，但是可以理解，為了安全，還是要綁（約束）的。”患者家屬5：“看到自己爸爸把手約束起來，心理有說不出來的滋味，但是還是要理性一些，我沒辦法做到一直看著我爸爸頭上的管子，所以還是約束一下吧。”患者家屬7：“病人自己不愿意把手約束（綁）起來，她肯定是很難受的。擔(dān)心我老婆睡著的時候覺得管子難受，會拔，所以只能把她手約束起來。”

2.3 主題三：家屬對身體約束認(rèn)知缺乏

2.3.1 使用身體約束代表病情好轉(zhuǎn)：身體約束雖然是ICU常見的醫(yī)療輔助手段，但是患者家屬對身體約束的了解局限于醫(yī)護人員對患者的解釋說明及家屬自己對身體約束的理解。在采訪中，一些患者家屬表示理解和支持使用身體約束，這可能與患者家屬缺乏醫(yī)學(xué)知識有關(guān)。患者家屬2：“身體約束是怕她動，她能動肯定要比不動要好，能動說明她病的沒有那么重，會好。”

2.3.2 不關(guān)心是否用身體約束：神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室的患者病情復(fù)雜，多以突然發(fā)病為主，家屬內(nèi)心一時接受不了突發(fā)事件帶來的生活變化，內(nèi)心渴望患者疾病的快速好轉(zhuǎn)，針對身體約束，不在患者家屬的注意范圍之內(nèi)。患者家屬8：“只要她能早點好，就算是能走路，不能講話也行，回家再慢慢康復(fù)，我都是完全可以的。只要她能好，用不用身體約束都完全沒有關(guān)系。”

2.4 主題四：規(guī)范身體約束的流程

2.4.1 醫(yī)護人員及時評估，調(diào)整約束方案：責(zé)任護士每日交接班時，重點查看身體約束的使用情況，在輸液、翻身拍背等在治療過程中注意患者的狀態(tài)，加強對不受約束患者安全和治療的健康教育，確保替代約束計劃的順利實施。同時，要注意患者的意識狀態(tài)是否改變，配合度是否減弱，定向是否受損，肌力是否恢復(fù)等，并及時調(diào)整約束方案。患者家屬9：“約束的話，病人會不舒服，醫(yī)護人員要及時跟進和觀察。”

2.4.2 身體約束最小化策略：身體約束最小化策略，也稱為身體約束減少行動，包括身體約束率低，停止不必要的身體約束，減少身體約束的范圍，甚至是沒有身體約束的醫(yī)療環(huán)境［7］。當(dāng)前國際“減少身體約束行動”的趨勢已經(jīng)變得很明顯，在中國，對患者使用身體約束缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致身體約束的使用率仍然很高，對于縮減身體約束時間的措施是我們今后工作的重點。患者家屬6：“有人在他身邊時，可以適當(dāng)解開一會。如果病人自己清楚，可以戴約束手套，這樣他的手可以自由活動一些，對病人也會安全。”患者家屬4：“病情好轉(zhuǎn)的話就不應(yīng)再約束了吧。”

3 討論

3.1 加強使用約束患者家屬的心理狀態(tài)管理

患者在使用身體約束時，醫(yī)護人員需重視家屬的認(rèn)知、情感體驗和家屬對約束的建議。研究［8］顯示，家屬在身體約束知識問卷的答題中，平均答對率只有26.41%，護士在對患者進行約束前需要患者家屬簽署知情同意書，并加強身體約束的相關(guān)健康教育，做好患者家屬的解釋工作，避免家屬誤解。加強患者家屬的心理狀態(tài)管理，從而促進以人為本的整體護理。

3.2 理解并關(guān)注患者家屬在患者使用身體約束時的心理反應(yīng)

在本次訪談期間，經(jīng)歷過身體約束的患者家屬提出兩方面的建議：一是要求規(guī)范應(yīng)用約束，二是加強人文關(guān)懷。希望醫(yī)護人員能優(yōu)先選擇適當(dāng)?shù)奶娲胧⑦M行連續(xù)的評估，使用約束前征求患者和家屬的建議，并做好解釋工作，告知患者目前的病情狀況，并給予患者和家屬持續(xù)的心理護理，避免或者減輕在患者使用約束期間其家屬的負(fù)性心理，例如“害怕”、“無助”、“糾結(jié)”、“自責(zé)”。在臨床護理工作中，醫(yī)護人員應(yīng)及時關(guān)注并了解患者家屬的心理狀況，當(dāng)患者家屬出現(xiàn)負(fù)性情緒時，及時予以針對性的心理護理，耐心傾聽并給予解釋，避免產(chǎn)生矛盾，尊重患者家屬的心理需要。

3.3 做好患者家屬關(guān)于身體約束知情同意的解釋溝通工作

身體約束是一項醫(yī)療保護措施，既能保護患者的安全，又能防止醫(yī)療干擾的發(fā)生在我國，普遍使用的約束方式為身體約束，使用約束的科室以ICU為主，在NICU使用身體約束的對象主要是：①意識障礙的患者，GCS評分≤14分，肌力≥3級的患者；②煩躁的患者，RASS評分2～4分，SAS評分5～7分；③有重要管道的患者（腰大池引流管、腦室引流管、氣管插管等）。在傳統(tǒng)理念中，加強患者的身體約束可以有效的預(yù)防意外拔管的發(fā)生［9］。非計劃性拔管（UEX）是指沒有經(jīng)過醫(yī)護人員同意，管道被意外拔出的現(xiàn)象［10］。UEX不僅會增加重復(fù)置管率，引起院內(nèi)的感染、延長患者住院時間，還會直接影響患者的康復(fù)，甚至?xí)＜盎颊叩纳?1］，UEX也是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)［12］。

隨著實踐的穩(wěn)步發(fā)展，人們認(rèn)識到對患者太多的約束并不利于病情的恢復(fù)，反而還會增加患者和家屬的負(fù)性情緒［13］。越來越多的研究表明，身體約束不能預(yù)防非計劃性拔管的發(fā)生，反而會增加其發(fā)生率［14-15］；也有研究顯示：約束會誘發(fā)譫妄的發(fā)生，持續(xù)使用還會有升高譫妄的風(fēng)險［16］，因此身體約束的安全性仍然需要進一步的驗證。

3.4 規(guī)范身體約束的使用流程

根據(jù)我國目前醫(yī)務(wù)人員的資源配置以及醫(yī)療、經(jīng)濟水平來評估，取消身體約束有一定的難度。為了更好的保障患者的安全、提高護理質(zhì)量，需要加強醫(yī)護人員對身體約束最新知識的學(xué)習(xí)，制定合理、具體的關(guān)于身體約束的使用規(guī)范和規(guī)章制度，以便于指導(dǎo)護理人員根據(jù)患者的病情，合理、規(guī)范的使用身體約束，減少不必要身體約束的使用。定期對護理人員進行約束相關(guān)的教育和培訓(xùn)，加強護士對身體約束知識的了解，會降低約束的使用率［14］；對身體約束定義和內(nèi)容的了解程度是減少護理人員對患者約束策略實施的重要影響因素。有效的身體約束教育可以減少身體約束的使用，促進身體替代措施的實施［17］。臨床護理人員給予患者身體約束時，需規(guī)范操作，謹(jǐn)慎實施，充分考慮患者及其家屬真實的感受。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。