微血管炎癥及心肌纖維化指標在早期川崎病診斷中的臨床意義

王建偉，焦麗華，劉小娜，王紅芳，劉 寅，王曉青

(唐山市婦幼保健院 小兒心內科，河北 唐山063000)

川崎病(KD)發病率持續增高，已成為嚴重威脅患兒成長發育及身心健康的疾病類型[1]。KD所致心血管系統損害較為常見，可發生心臟損傷、冠狀動脈瘤、冠狀動脈狹窄/擴張等冠狀動脈病變[2-3]。相關研究表明，KD所致冠狀動脈損傷可對患兒心臟后天正常發育產生不良影響，且可能為兒童后天性心臟病、成年后冠心病的重要因素[4-5]。此外，有研究表明，異常炎性反應在KD及冠狀動脈損傷發生及進展中具有重要作用，主要是因炎癥可損傷血管內皮細胞，引發血管舒張功能異常，暴露內皮下基質，致使脂質沉積，最終形成血栓[6-7]。金屬蛋白酶1組織抑制劑(TIMP-1)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)、轉化生長因子-β(TGF-β)、脂質運載蛋白2(Lcn2)與心肌和炎癥反應密切相關，本研究擬選取100例KD患兒，旨在明確微血管炎癥及心肌纖維化指標在KD評估中的檢測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2022年1月唐山市婦幼保健院KD患兒100例，納入標準：(1)符合KD診斷標準[8]，發熱時間≥5 d，且具備如下任意4條：①急性期存在手足紅腫，亞急性期存在肛周/甲周紅腫或脫皮；②淋巴結腫大，其中至少一個淋巴結直徑≥1.5 cm；③草莓舌，口唇干燥皸裂，口咽處紅腫充血；④兩側結膜充血，未見滲出；⑤存在全身性猩紅樣或紅斑狀多形紅疹，多分布在軀干；(2)患兒家屬知曉本研究，簽署同意書；(3)既往未采取輸血或藥物治療；(4)首次確診；(5)均采取大劑量丙種球蛋白聯合阿司匹林治療。排除標準：(1)存在骨骼肌損傷性疾病、腎臟功能損傷、心力衰竭者；(2)存在其他凝血系統、自身免疫系統疾病者；(3)存在精神系統疾病者；(4)存在全身性感染性疾病者；(5)存在先天性心臟病者；(6)患兒或家屬無法配合臨床治療研究者。本組KD患兒中男57例，女43例；年齡0.5-11歲，平均(5.75±4.07)歲。本研究經唐山市婦幼保健院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1生化指標檢測 分別在疾病急性期(發病第1 d至第11 d)和亞急性期(發病第12 d至第21 d)患兒晨起時抽取空腹靜脈血4 ml，置于EDTA抗凝管內，于半小時內實施離心處理(3 000 r/min，5 min)，取上層血漿置于EP管內，存放于-80℃環境中儲存待檢，經多功能酶標儀(美國伯騰公司EXL800型)通過酶聯免疫吸附法測定TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平，試劑盒購于上海酶聯生物科技有限公司。

1.2.2冠狀動脈內徑D值檢查 疾病急性期于患兒安靜狀態下協助其取平臥位，彩超測定冠狀動脈內徑，針對無法主動配合者，提前給予1 ml/kg水合氯醛(5%)灌腸，測定左右雙側冠狀動脈內徑時明確冠狀動脈管壁、管徑及內膜是否存在結構異常，記錄冠狀動脈內徑D值；冠狀動脈損傷(CAL)評定標準：(1)巨大冠狀動脈瘤(冠狀動脈內徑>8 mm)；(2)冠狀動脈瘤(不同形狀冠狀動脈擴張內徑4-7 mm)；(3)冠狀動脈擴張，9-14歲患兒冠狀動脈直徑≥3.5 mm，3-9歲患兒冠狀動脈直徑≥3 mm，3歲以下患兒冠狀動脈直徑≥2.5 mm；(4)經超聲心動圖檢查可見冠狀動脈內膜回聲強化。根據患兒檢查結果分為CAL組及NCAL組。

1.2.3心肌灌注評分測定 Pilips EPIQ 7C型超聲診斷儀及M5S探頭，探頭頻率設定為1.5-5 MHz，疾病急性期指導患兒取左側臥位，引導其平靜呼吸，接通同步導聯心電圖，記錄心尖四腔、心尖左心室長軸、心尖兩腔切面心動周期動態圖像，存儲脫機分析；參照美國超聲心動圖委員會推薦指南，測定二維超聲心動圖相關指標，包括左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期容積 (LVEDV)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期容積(LVESV)；采取脈沖多普勒測定二尖瓣舒張早期血流峰速(E)、舒張末期血流峰速(A)，計算E/A 值；記錄二尖瓣環側壁組織舒張早期運動速度(Em)、舒張晚期運動速度(Am)，計算 E/Em 值，分析心尖四腔、心尖左心室長軸、心尖兩腔切面，選取二尖瓣前/后瓣、心尖點三個點，經軟件自動勾畫心內膜，對感興趣區進行手動微調，獲取左心室對應節段運動應變-時間曲線、峰值應變，通過視覺目測法，半定量評定心肌灌注狀態，灌注正常：1分，灌注延遲/減少：0.5分；根據患兒心肌灌注情況將其分為異常組、正常組。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 KD患兒不同時期相關生化指標水平比較

急性期TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于亞急性期，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 KD患兒不同時期相關生化指標水平比較

2.2 不同冠狀動脈內徑的KD患兒相關生化指標水平比較

本組100例KD患兒中，冠狀動脈內徑異常者36例(CAL組)、無冠狀動脈內徑異常者64例(NCAL組)，CAL組TIMP-1水平低于NCAL組，Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于NCAL組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同冠狀動脈內徑的KD患兒相關生化指標水平比較

2.3 不同心肌灌注情況的KD患兒相關生化指標水平比較

本組100例KD患兒中，心肌灌注異常者38例(異常組)、心肌灌注正常者62例(正常組)，異常組TIMP-1水平低于正常組，Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于正常組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 不同心肌灌注情況的KD患兒相關生化指標水平比較

3 討論

近年來KD已逐漸成為引發嬰幼兒后天性心臟病變的重要疾病類型[9]。KD不僅能引發冠狀動脈損傷，部分KD患兒急性期還可發生心肌損傷、心肌炎，嚴重者可發生心律失常、心包積液等[10-11]。因此，明確微血管炎癥及心肌纖維化與KD的關聯性具有重要意義[12]。

本研究對KD患兒的TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平進行檢測分析，結果顯示KD患兒急性期時TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平高于亞急性期(P<0.05)，表明TIMP-1、Gal-3、TGF-β等指標可能參與了疾病的病情進展。心肌纖維化可對心臟收縮及舒張功能產生不同程度影響，而TIMP-1在心肌纖維化過程中異常增高，因此被認為是心肌纖維化重要標志物[13]。基質金屬蛋白酶(MMPs)及其抑制劑(TIMPs)在冠狀動脈血管完整性的維持中處于動態平衡狀態，若體內過量生成細胞外基質，則可被MMPs所降解，且TIMPs可對MMPs活性予以適度抑制，避免對冠狀動脈血管產生損傷，若機體炎癥因子水平過高，則會影響其動態平衡狀態，進而引發冠脈損傷[14]。Gal-3為β屬新型趨化因子，可對巨噬細胞及單核細胞等的移動產生誘導，可促進白介素、TNF-α等分泌，在多種病理與生理過程(如細胞凋亡、腫瘤轉移與侵襲、炎性反應和細胞黏附、免疫調節、細胞分化與生長等)中均具有重要作用，還可參與血管內皮損傷，進而觸發血管炎癥過程[15]。Gal-3能調節T淋巴細胞免疫功能，且其可通過促炎功能，致使炎性疾病發生、進展，并可經TGF-β途徑和纖維化等影響KD的發病與進展過程。TGF-β主要經多種細胞分泌、合成，具有多重生物學效應，能調節機體免疫系統，促進組織損傷修復，加速血管形成及細胞外基質分泌和合成[16]。TGF-β還可促使巨噬細胞浸潤，激活其分泌MCP-1等多種趨化因子，進而影響血管內皮功能，加劇血管炎性反應程度。 研究證實，部分惡性腫瘤患者體內Lcn2表達情況可顯著影響細胞生存狀態，且和肺心等重要臟器損傷程度存在密切關聯性，還能造成血管內皮細胞損傷，加劇血管內皮細胞功能異常，進而促進血管炎癥反應程度[17-18]。因此上述研究結果可表明，KD患兒存在一定程度的炎癥反應、血管損傷、心肌纖維化，且其在疾病的不同時期損傷或反應程度不同，故臨床可通過監測上述指標水平對KD進行診斷評估。

此外，KD患兒多存在一定程度的心肌異常，本研究結果顯示，不同冠狀動脈內徑、心肌灌注情況的KD患兒中TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平存在顯著差異(P<0.05)，表明KD患兒TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平異常變化，可作為疾病是否發生冠狀動脈病變的重要評估指標，分析不同冠狀動脈內徑、心肌灌注情況的KD患兒上述指標存在差異的原因主要在于：冠狀動脈內徑異常及心肌灌注異常的KD患兒心肌損傷及血管損傷相較于無上述異常的KD患兒更加嚴重，而TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2均與血管損傷、心肌損傷、炎癥反應等關系密切，故隨著冠狀動脈內徑異常及心肌灌注異常的發生與進展增高或降低。

綜上所述，KD患兒存在微血管炎癥及心肌纖維化，TIMP-1、Gal-3、TGF-β、Lcn2水平均有所異常，且異常程度與疾病所處時期、心肌損傷等存在密切關聯性，可通過測定其水平對疾病進行診斷評估。