原發性顱穹窿淋巴瘤1例

李蘇宇,王耀棋,韓 亮,張 鑫,王志佳,杜 超*,王 睿*

(吉林大學中日聯誼醫院 1.神經外科;2.病理科;3.放射線科,吉林 長春130033)

原發性中樞神經系統淋巴瘤(PCNSL)是一種罕見的且具有侵襲性的結外非霍奇金淋巴瘤。PCNSL在所有淋巴瘤中僅占1%-2%，在中樞神經系統腫瘤中約占2%[1]。PCNSL好發于腦實質、軟腦膜、脊髓等，很少累及中樞外。位于顱穹窿部位的原發淋巴瘤被定義為原發性顱穹窿淋巴瘤(PCVL)[2]。PCVL臨床早期診斷率較低，本文報道1例因外傷就診的原發性顱穹窿淋巴瘤的病例。

1 臨床資料

患者，34歲，女性，1月前頭部外傷。傷后26天，患者出現頭暈頭痛、惡心嘔吐等癥狀就診。門診行頭顱CT平掃檢查，發現：左側額頂部及右側頂枕部顱板下見梭形高密度影，以右側為著，最大層面范圍約5.4 cm×2.0 cm，CT值約62 HU(圖1)。既往，患者3年前行甲狀腺乳頭狀癌手術，半年前行剖腹產手術，無遺傳病家族史。入院后體格檢查未發現可觸及的腫大淋巴結。實驗室檢查顯示血白細胞1.99×109/L，血紅細胞2.82×1012/L，肝炎病毒與HIV病毒檢測均為陰性。入院后，臨床診斷為慢性硬膜外血腫。入院后第二天行急診手術。術中使用神經導航技術準確定位及描繪病變位置，發現病變完全處于硬膜外，病變中心部分較硬韌、周圍部分質地稍軟，病變整體呈紅褐色、魚肉狀，緊密排列呈細小刀片狀，與硬膜表面緊密粘連，顱骨內外板亦受到病變侵襲呈蜂窩狀并明顯增厚(圖2)。術中快速病理診斷為圓形細胞惡性腫瘤，遂將病變組織全部切除。術后復查頭部MRI,見病灶消失(圖3)。術后病理，HE染色見腫瘤細胞彌漫性分布，胞漿嗜酸，核圓形，異型明顯，可見核仁(圖4)；免疫組化結果顯示：LCA(+)，Ki-67(60%+)，GFAP(-)，PAX-5(+)，cyclin D1(-)，CD10(+)，CD34(+)，BCL-2(+)，CD19(-)，OCT-2(+)。常規病理結合免疫標記結果考慮病灶為淋巴造血來源的腫瘤，不除外B淋巴細胞淋巴瘤。術后對患者進行了全面的體格檢查，包括全血細胞計數、PET-CT檢查、骨髓活檢等，以排除全身受累。該患沒有發現任何顱外腫瘤定位的證據，并且病變僅限于顱骨區域。根據患者病理結果，術后臨床診斷：原發性顱穹窿淋巴瘤。術后一周，患者臨床癥狀明顯緩解，GOS評分5分。但患者未能進行下一步的放療及化療。隨訪：患者術后4個月死亡。

圖1 術前頭顱CT示右側頂枕部顱板下梭形高密度影 圖2 術中觀察到顱骨破壞及硬腦膜外側受到病變侵犯 圖3 術后復查頭顱MR示腦實質信號均勻，中線結構居中、無移位 圖4 術后病理見腫瘤細胞彌漫性分布，胞漿嗜酸，核圓形，異型明顯，可見核仁(HE×400)

2 討論

PCVL通常因無痛性頭皮腫塊、頭痛、癲癇發作和神經功能缺損就診。PCVL往往累及顱骨、硬腦膜及皮下組織。病理學上，擴散到腦膜表明淋巴瘤細胞穿過硬腦膜到達軟腦膜的靜脈和神經[3]。有文獻報道，PCVL更常發生于老年人[4]。本例患者為年輕女性，術前頭部CT示：病變位于顱骨下硬膜外，同時具有明確的外傷史，且病變位置與創傷位置相符。該患首先被診斷為慢性硬膜外血腫，而術中見到實質性占位病變且侵襲顱骨，考慮為腫瘤病變，術后根據病理結果明確診斷為PCVL。

很多罕見腫瘤不能依據術前的影像學資料得到準確診斷，而需依靠術后病理結果得到明確的診斷[5-6]。PCVL的診斷最終也取決于病理結果，幾乎所有的原發性顱穹窿淋巴瘤病理類型均是非霍奇金淋巴瘤，多數為B細胞淋巴瘤。本例患者的病理提示為B細胞淋巴瘤。

創傷很可能是PCVL的誘因之一，文獻中提到了兩種頭部外傷后淋巴瘤發生機制的理論，一是一種由化學介質誘導的腫瘤發生機制，在長期炎癥修復過程中產生腫瘤[7]；二是未被免疫清除的淋巴瘤細胞滯留在血液循環受損和受傷部位進行增殖[4,8]。本例從頭部外傷后到出現臨床癥狀僅有近4周時間，因而該患者的PCVL是在創傷后短時間發展起來，所以第二種腫瘤發生機制似乎與本病例相關。

迄今為止，僅見57篇PCVL相關的文獻報道[9-11]。由于PCVL相關病例數極少，目前尚未見對PCVL的病理特點進行全面的分析總結概括的文獻，也缺乏標準的診療方案及明確的預后。有報道，手術、化療和放療的聯合應用可以控制腫瘤的發展[2，12]。

創傷部位并發PCVL較為罕見，很容易被誤診為硬膜下或硬膜外血腫。由于淋巴瘤的特征性滲透生長模式，幾乎所有的PCVL都伴有皮下腫塊和浸潤性骨破壞[13-14]，部分病例甚至可侵入腦實質。在頭顱CT平掃和MRI上，這些病變在性質上多為等密度和等信號，在使用對比劑后會有病灶的強化表現[15-16]。因此面對頭部外傷后不典型的硬膜下或硬膜外病變需CT骨窗鑒別，必要時進行增強CT或MRI進一步檢查。

總之，當患者因頭部外傷后持續頭痛入院時，應該行全面系統的影像學檢查，如果提示病變侵襲顱骨或者腦實質，考慮原發性顱穹窿淋巴瘤的可能。術后病理學檢查是原發性顱穹窿淋巴瘤診斷的最重要的、確切的證據。