淋巴漿細胞淋巴瘤(華氏巨球蛋白血癥)伴血鈣假性增高1例

喬建啟,郭 麗,褚娜利,胡海濤,張靖宇*

(河北省滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院 1.實驗診斷科；2.血液科，河北 滄州061001)

淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(LPL/WM)屬于惰性成熟B細胞淋巴瘤范疇[1]，以骨髓中漿細胞樣淋巴細胞浸潤伴外周單克隆性IgM增生為特點，病因不明，在非霍奇金淋巴瘤中所占比例很低，主要侵犯骨髓，也可侵犯脾臟和淋巴結，可導致相關器官或組織損傷[2]。但是往往不侵犯骨骼，不會造成骨破壞[3]，本文報道1例LPL/WM伴血鈣假性增高的患者，報道如下。

1 臨床資料

患者，女，64歲，半年前無明顯誘因出現雙下肢水腫，服用中藥、利尿藥物治療部分緩解，近期出現顏面部水腫。查體：T 36.1℃，R 19次/分，BP 138/75 mmHg，貧血貌，唇色淡白，面色尚可，食欲不佳，睡眠差，急躁易怒，體重無明顯變化。心律齊，78次/分，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

實驗室檢查:WBC 1.86×109/L↓，RBC 3.16×1012/L，HGB 75.0 g/L↓，PLT 153×109/L。TP 92.7 g/L↑，GLB 59.0 g/L↑，ALB 33.7 g/L↑，Ca2+3.05 mmol/L↑，腎功能正常。甲狀旁腺激素(PTH)6.11 pmol/L為正常水平。臨床初步診斷為冠心病，高球蛋白血癥，高鈣血癥。為明確診斷，進一步完善相關實驗室檢查。血清免疫球蛋白檢測IgA 3.22 g/L,IgG7.28 g/L，IgM46.00 g/L。血清免疫固定電泳泳道發(fā)現異常單克隆條帶，單克隆免疫球蛋白類型為IgM-LAM型。骨髓組織活檢病理見小淋巴細胞增多，散在及灶性分布，少量漿細胞散在分布，粒紅系細胞散在分布，巨核細胞數量大致正常，網狀纖維性染色(MF-1)。骨髓涂片見骨髓增生活躍，G/E=36%/32%=1.1，粒系增生相對減低，主要以中晚桿階段為主，各階段細胞形態(tài)大致正常，紅系明顯增生，主要以中晚幼紅為主，成熟紅細胞呈緡錢狀排列，淋巴細胞比例相對增高，形態(tài)大致正常，全片共見巨核細胞 46個。骨髓流式細胞學免疫表型CD19(+)，CD20(+)，sIgM(+)，CD22(+)，CD25(+)，CD27(+)，FMC7(+)，CD5(+)，CD10(-)，CD23(-)，CD103(-)。MYD88基因突變陽性?；颊呖购丝贵w譜陰性，類風濕因子陰性。

淺表淋巴結彩超提示雙側頸部淋巴結腫大，右側鎖骨上區(qū)可見大小約 1.0 cm×0.6 cm、0.4 cm×0.3 cm 的淋巴結，形態(tài)較飽滿，皮髓質分界不清；左側鎖骨上區(qū)可見多發(fā)淋巴結，較大者大小約0.8 cm×0.3 cm，形態(tài)尚規(guī)則，皮髓質分界不清，初步提示患者淺表淋巴結多發(fā)腫大。腹部彩超提示雙側腹股溝腫大淋巴結，左側大小約1.1 cm×0.5 cm，右側大小約0.9 cm×0.4 cm、0.8 cm×0.5 cm，形態(tài)飽滿，皮髓質分界不清。全身骨顯像未發(fā)現骨質破壞灶。

綜合臨床表現及相關檢查，診斷為淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥，而骨掃描結果未發(fā)現骨質破壞，患者腎功能、PTH為正常水平，血鈣水平顯著升高為3.05 mmol/L(參考范圍2.20-2.70 mmol/L)，與病情不符。

2 討論

2.1 血鈣升高的原因分析

血Ca升高常見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腫瘤骨轉移、多發(fā)性骨髓瘤等疾病[4]。本室血Ca采用雙試劑偶氮砷Ⅲ法，讀點方式采用廠家推薦的1點終點法，Ca試劑R1主要組成成分Tris-HCL緩沖液0.2 mmol/L，血鈣檢測過程中，R1試劑不參與反應過程，正常樣本加入R1試劑其吸光度基本沒有變化(圖1)，而本例血Ca反應曲線可以看出加入R1試劑后吸光度有明顯上升趨勢(圖2)，血清外觀清亮，排除脂血和溶血的影響。本例Ig測定結果顯示患者血清IgM顯著升高，高達46.00 g/L，IgM是分子量最大的Ig，以五聚體的形式存在，又被稱為巨球蛋白，本例患者血鈣升高原因可能為高濃度IgM樣本與R1試劑混勻時產生的白色渾濁物影響吸光度變化所致，1點終點法是直接讀取最終的吸光度值，因此如果樣本對試劑有干擾，會導致整體吸光度值增加，最終檢驗結果也會相應增高。

圖1 正常Ca反應曲線示意圖 圖2 患者Ca反應曲線示意圖

2.2 糾正血Ca假性增高的處理方法

本研究通過配置20%PEG水溶液(分子量為6000)，利用PEG可沉淀大分子物質的原理，通過沉淀血清IgM降低其對血Ca檢測的干擾。通過PEG水溶液與樣本等比例混合，對照同樣處理血鈣為2.50 mmol/L的正常標本，將混合物與對照樣本3 000 r/min離心10 min，前者離心管出現分層現象(見圖3)，上層清亮，下層為絮狀物，取上清液進行測定，免疫球蛋白IgM 2.2 g/L,Ca2+1.18 mmol/L,對照標本血Ca結果為1.22 mmol/L，可見免疫球蛋白被大量聚集沉淀底部，測定血鈣不受IgM的干擾，結果為稀釋一倍的結果，即為2.36 mmol/L，符合病情。

圖3 PEG處理血清混合示意圖 圖4 鈣試劑R1與血清混合示意圖

臨床實驗室中血Ca檢測也有干化學法，干化學比色基本結構包括擴散層、試劑層、指示層、支持層，干化學測定血鈣時，擴散層可以有效的過濾干擾化學反應的大分子物質，進而使鈣與結合蛋白分開，滲透到試劑層與偶氮砷Ⅲ染料結合形成復合物[5]，測定復合物的反射光強度，復合物的量與血鈣濃度成正比，此方法不受免疫球蛋白、血紅蛋白、脂類物質的干擾，能有效測定血清中鈣的含量。

2.3 總結

LPL/WM以漿細胞樣淋巴細胞浸潤骨髓伴外周血單克隆性IgM增生，LPL侵犯骨髓同時血清產生單克隆免疫球蛋白IgM時診斷為WM，免疫球蛋白M是分子量最大的免疫球蛋白，以五聚體的形式存在，總分子量970kDa，等電點5.1-7.8，約占血清抗體總量的5%-10%，而LPL/WM臨床表現主要為淋巴細胞浸潤器官造成肝脾淋巴結腫大[6]，以及IgM造成的高黏滯血癥等相關癥狀，與IgM型多發(fā)性骨髓瘤區(qū)別在于不發(fā)生溶骨性破壞[7]，所以血鈣不會升高。樣本中含有高濃度IgM時，與血鈣的R1試劑結合產生渾濁，可以從反應曲線中發(fā)現。同時模擬生化分析儀加入R1試劑的反應過程，在患者血清中加入R1試劑，標本立刻變渾濁(圖4)，而正常血清中加入R1試劑沒有變渾濁，從而驗證了患者血清中高濃度的IgM對血鈣測定會產生干擾。

血鈣濃度在維生素D和甲狀旁腺激素等多種因素調節(jié)下[8-9]，處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，血鈣升高常見于原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、惡性腫瘤骨轉移、多發(fā)性骨髓瘤、維生素D中毒等疾病[10]，工作中經常會遇到高鈣血癥患者，能夠辨別血鈣是否為真值是非常重要的。PTH具有升鈣降磷的作用，血鈣升高時可以利用PTH來判斷結果的真實性。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進PTH增高會造成高鈣血癥，惡性腫瘤骨轉移造成高鈣血癥會負反饋抑制甲狀旁腺激素的分泌使其水平降低，假性增高的血鈣PTH為正常水平。

多發(fā)性骨髓瘤疾病也會出現骨破壞導致血鈣升高[11]，其免疫分型主要見于IgG型，IgM型特別罕見[12]，如果工作中出現IgM單克隆免疫球蛋白增高時，首先應考慮患者可能為淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥，如果懷疑血鈣為假性增高時需及時查看反應曲線或使用干化學方法來驗證結果是否真實，保證結果的準確性。