老年糖尿病的流行病學特點

祖麗胡瑪爾·阿布都艾尼 劉超

隨著社會經濟的高速發展及生活方式的改變，全球糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢。國際糖尿病聯合會(International Diabetes Federation，IDF)最新數據顯示，2021年全球成人糖尿病病人數量達到5.37億例，與2019年相比，增加了7400萬例，增幅達16%，預計到2045年，糖尿病患病率將進一步上升至12.2%，患病人數將增加至7.83億例[1]。另一方面，由于人口老齡化的逐步深化發展，進一步增容了老年糖尿病病人群體[2]。由慢性高血糖引發的并發癥與合并癥將在未來十年內成為人類第七大死因[3]。由此可見，糖尿病已成為嚴重影響老年人晚年生活質量的重要危險因素，更是我國不可忽視的重大公共衛生問題[4]。老年糖尿病起病隱匿、異質性大、病情復雜，不僅漏診率高，其治療率和控制率更是不盡人意。通過對老年糖尿病流行病學的研究，有助于從源頭開始實施科學有效的早期干預措施，以此延遲或避免糖尿病發病，提升老年群體的健康水平、生活滿意度與幸福感。

1 流行病學特征

1.1 時間分布 近20年來，全球老年糖尿病病人數量快速增長，近5年流行情況呈現更為嚴重的態勢。IDF公布的數據表明，2017年全球老年糖尿病病人數量達到了1.23億(占比18.8%)，2019年上升至1.36億(占比19.3%)，預計到2030年，該數字將達到1.95億，雖然在此期間世界人口預計增長14.7%，但老年糖尿病病人數量漲幅將達到43.5%。與全球相比，我國老年糖尿病患病率增長形勢更為嚴峻，2019年我國老年糖尿病病人數約為3550萬(國內占比30.49%)，居世界首位，占全球老年糖尿病病人數的1/4。IDF預測，2030年我國老年糖尿病病人數量將達5430萬，增長率達52.96%，相當于每年新增188萬例老年糖尿病病人。由此可見，伴隨未來社會由深度老齡化轉向超級老齡化的發展趨勢，老年糖尿病患病率將進一步提升。

1.2 地域差異 IDF與WHO的調查分析發現，全球范圍內不同區域的老年糖尿病患病率并不相同，北美與加勒比的老年糖尿病患病率始終最高，其次是中東和北非，而非洲患病率最低(表1)。針對中國人群，滕衛平等[5]采用多階段分層抽樣方法，發現國內糖尿病患病率也隨區域而不同，中國北方地區的患病率最高，其次是西南、東北、南方、中部、東部和西北地區，且老年糖尿病患病率及影響因素存在差異，歸結于不同的氣候環境、經濟狀況及文化環境。由此可見，糖尿病患病情況的空間分布不是隨機關聯的，而是與區域特征密切相關。同時，城市化也對糖尿病患病率有一定影響。已有研究證實，在世界大多數國家中，城市糖尿病患病率高于農村地區，原因可能是城市化與膳食結構、體力活動、行為習慣，以及焦慮與抑郁等壓力狀況的變化有關[6]。Su等[7]通過分析過往30年我國糖尿病病情發展數據，發現城市糖尿病死亡率持續高于農村，但由于近十年農村糖尿病死亡率增長明顯，城鄉糖尿病死亡率差距逐漸縮小，但社會經濟地位仍是影響糖尿病患病率和死亡率的重要因素之一。同時，英國、德國、法國等發達國家近30年糖尿病死亡率處于下降趨勢，相比而言，發展中國家的糖尿病死亡率卻有所上升，此現象說明，伴隨著工業化發展，居民生活方式可能會發生改變，如食用更多動物脂肪、肥胖及缺乏運動等，進而影響糖尿病死亡風險。

表1 全球區域老年糖尿病患病率與病人數量估計

1.3 人群分布 Schillinger等[8]認為，受教育程度低的病人血糖控制較差，可能與這類病人的總體健康素養較低有關。IDF數據表明，在全球范圍內，65～79歲年齡組糖尿病患病率最高，而針對高齡老人(≥80歲)的相關分析結果表明，隨著年齡的增長，高齡老人的糖尿病患病率呈平穩或下降趨勢[9]。Su等[7]通過分析近30年中國糖尿病病人死亡率的時間趨勢，發現從55歲開始，糖尿病死亡率呈上升趨勢，尤其是75歲以上人群死亡率增加更為顯著，且隨年齡增長而升高(+5.1%～7.9%)，由此可見，糖尿病死亡率呈現明顯的老年人群增長傾向。在性別差異方面，全球20～79歲女性的糖尿病患病率為8.4%，稍低于男性的9.1%，而Sobers-Grannum等[10]通過Meta分析發現，在50歲以前，男性的糖尿病患病率高于女性，50歲以后則相反，但在75歲及以后，可能由于雌激素的作用減弱，導致該差異逐漸減少。

2 相關危險因素

2.1 年齡 隨年齡的增長，人體胰島素分泌量降低、釋放延遲、葡萄糖利用障礙及胰島素抵抗加重等多方面因素，導致衰老成為老年糖尿病的獨立危險因素。其影響機制可能是衰老直接通過降低胰島B細胞功能(加重胰島素分泌不足)和間接通過肥胖及其他危險因素增加胰島素抵抗來促進T2DM的發生發展[11]。例如，衰老過程中B細胞衰老和B細胞對葡萄糖的敏感性降低，使得其對胰島素抵抗的補償不足，增加了T2DM的易感性[12]。

2.2 膳食結構 由于老年人器官功能隨年齡增長出現不同程度的衰退，內分泌和免疫系統的功能衰退會導致機體新陳代謝和防御功能的調節發生變化，并顯著影響老年人攝入、消化、吸收食物的能力，導致膳食營養素和食物攝入無法滿足推薦量。同時，食物的攝入量和質量也與糖尿病風險密切相關，經過美國、歐洲國家、中國等多方官方調查研究表明，碳水化合物的過高攝入或過低攝入，以及精制谷物的過多攝入均與糖尿病發病風險增加有關[13]?！吨袊用駹I養與健康狀況監測(2015)》數據顯示，我國超70%的老年人蔬菜攝入過少，45.1%的老年人碳水化合物攝入過低，12.9%攝入過多，61.7%的老年人平均脂肪供能比超過了《中國居民膳食指南》推薦的合理膳食脂肪供能比(25%～30%)的上限[14]。但目前大多研究為橫斷面研究，還有待進一步確定膳食因素與老年糖尿病之間的因果關系及影響路徑。

2.3 行為因素

2.3.1 低體力活動：WHO已將低體力活動認定為誘發糖尿病的主要危險因素之一。Lee等[15]的研究表明，在全球范圍內，因缺乏體力活動而患T2DM的人數在總T2DM患病人數中占7.2%。同時，若每周靜坐時間過長，老年人群罹患糖尿病的風險會增加45%～116%，比習慣性參與體育鍛煉的老年人群患糖尿病的風險高2.4倍[16]。適宜的體力活動不僅抗氧化、抗炎，還可以直接降低血糖水平并增加胰島素敏感性，經過長期堅持，還會增加線粒體活性和含量、改變肌纖維類型及增加葡萄糖轉運蛋白4(GLUT4)的表達，有助于降低老年糖尿病的發病率和死亡風險。

2.3.2 吸煙：吸煙與血管損傷、內皮功能障礙和凝血級聯反應的激活有關，其會影響血糖水平并導致胰島素抵抗。經過數十年的研究，流行病學證據也證實了吸煙與T2DM風險增加緊密相關。目前，全球至少有2500萬例T2DM病例可直接歸因于吸煙[17]。一項包括25個前瞻性隊列研究的Meta分析表明，吸煙與T2DM事件之間還存在劑量依賴性[18]。Kawakami等[19]在控制了其他已知的T2DM風險因素后發現，每天吸16～25支香煙的人在隨訪期間發展為T2DM的風險為不吸煙者的3.27倍。針對老年人群，亦發現吸煙與血糖控制不佳的風險增加密切相關，呈劑量依賴性，且獨立于傳統的性別與生活方式等混雜因素，與非吸煙者相比，血糖控制不佳風險在戒煙至少10年后才可恢復正常水平[20]。

2.3.3 飲酒：多項流行病學調查表明，飲酒與T2DM發病之間存在關聯，與不飲酒者相比，適度飲酒者患糖尿病的風險降低[21]。而針對65歲以上老年人，適度飲酒(每周≤6杯，啤酒約2124 mL，紅酒約1062 mL，烈酒約177 mL)可使T2DM風險降低40%，且飲酒類型不影響飲用量與糖尿病風險增加的關系[22]。但長期酗酒會破壞各種代謝過程(包括與血糖穩態有關的代謝過程)，導致TG水平升高、HDL-C水平降低和LDL-C水平升高，還會增加一系列其他與糖尿病相關的健康狀況的風險，包括嚴重的心血管和神經系統問題[23]。

2.3.4 睡眠：國內外研究已證實睡眠時間長短與糖尿病存在密切關聯，睡眠障礙會增加糖尿病患病風險或直接影響血糖水平，使病情進一步惡化[24]。同時，隨著人體的衰老，褪黑激素分泌不足，會逐漸引起睡眠周期紊亂，從而導致身體長期處于亞健康狀態。Mosavat等[25]研究發現，老年人群自我報告糖尿病的患病率與睡眠時間呈兩頭高中間低的“U型”分布，即睡眠時間過短(<6 h/d)或過長(>8 h/d)者糖尿病患病率都高于睡眠時間適中者(6～8 h/d)。主要原因為長期睡眠時間縮短會導致新陳代謝和內分泌的改變，包括糖耐量減低、對胰島素敏感性降低、能量代謝失衡、腎上腺皮質分泌增多、瘦素水平紊亂、食欲素水平升高以及饑餓感與食欲增加等。且短睡眠時間與較高的總能量攝入量和較高的總脂肪攝入量之間存在一致的聯系，最終會導致血糖水平升高[26]。

2.4 超重/肥胖 隨著人民生活水平的提高和生活行為方式的轉變，超重/肥胖已經在老年人群中廣泛流行，而肥胖作為糖尿病的前驅癥狀備受臨床重視，其不僅是糖尿病病人的常見并發癥，更是誘發胰島素抵抗的核心因素之一。超重/肥胖人群的身體脂肪可分解產生大量TG和游離脂肪酸，對骨骼肌中糖利用和肌糖原合成起抑制作用，胰島素介導的糖異生受損，胰島素滅活下降及分泌增多，肝臟和骨骼肌對胰島素的敏感性下降，導致高胰島素血癥和胰島素抵抗，并可由此發展為T2DM。一項針對老年人群的研究也已證實：較高的BMI是老年人群患T2DM的最重要致病因素，BMI已成為老年人發生T2DM的重要預測指標之一，及時采取合理的措施解決自身的肥胖/超重等代謝問題可有效延緩糖尿病的發病[27]。但直接促進肥胖向T2DM發生發展的潛在機制還未完全明確，探索其關鍵靶點，對預防肥胖病人發展為T2DM和對其治療具有重大意義。

2.5 高血壓 高血壓作為糖尿病的獨立危險因素，不僅會增加糖尿病的發病風險，還會導致糖尿病病人心血管并發癥、卒中與死亡風險顯著增加。老年原發性高血壓病人中約半數合并糖代謝異常，由于血壓升高可造成血管功能下降，導致微循環障礙，引起血糖升高，因此，與血壓正常的人相比，高血壓病人通常更易出現胰島素抵抗[28]。高血壓與糖尿病發生發展的機制還可通過炎癥、氧化應激、內皮功能障礙和遺傳易感性來解釋[29]。一項研究通過Meta分析得出結論，高血壓可以預測老年人群發生T2DM的風險，且在沒有糖尿病的高血壓病人中，與收縮壓為130～140 mmHg者相比，收縮壓控制在120～130 mmHg的病人新發糖尿病的風險可明顯降低[30]。

2.6 藥物 藥物可通過多種機制誘發糖尿病或高血糖，包括胰島素抵抗、肝葡萄糖產生增加、胰島素分泌減少、葡萄糖不耐受，以及胰島B細胞破壞等，但藥物誘發的糖尿病通常與較高劑量和長期使用有害藥物有關[31]。糖皮質激素(glucocorticoid，GC)作為抗炎和免疫抑制藥物，會導致葡萄糖不耐受，促進糖尿病的發生發展。GC對葡萄糖、脂質及蛋白質的代謝作用機制主要歸因于GC誘導的肝臟、骨骼肌與脂肪組織水平的胰島素抵抗，在老年人群中，GC可使糖尿病患病風險增加1倍以上[32]。2012年，美國FDA與歐洲藥品管理局發布了關于“他汀類藥物可升高糖化血紅蛋白和空腹血糖，對糖尿病高危人群能增加新發糖尿病風險”的警告[33]。Lee等[34]研究發現，他汀類藥物使用者的糖尿病發生率(7.6%)高于不使用者(5.7%)。Waters等[35]的Meta分析結果表明，僅在合并2～4個糖尿病危險因素的人群中，大劑量使用阿托伐他汀(80 mL)會顯著增加新發糖尿病的風險。同時，煙酸在增加HDL-C水平和降低TG與LDL-C水平方面具有顯著的有益作用，但其引起的高血糖常與糖尿病前期或糖尿病相關。肝臟中較少量的脂肪酸以及胰島B細胞代償不足，即會出現肝糖異生增加，并誘發胰島素抵抗(尤其是在老年病人中)，這是煙酸誘導高血糖的最常見機制。此外，核苷類似物逆轉錄酶抑制劑、免疫檢查點抑制劑、蛋白酶抑制劑和抗抑郁藥也可增加糖尿病的發病風險[36-39]，但仍需大量的臨床研究來佐證藥物對老年人群糖尿病發生發展的影響。

3 結論及展望

隨著全球人口老齡化進程不斷加快，老年糖尿病發生率呈明顯上升趨勢，該現象與經濟、社會、行為、環境、人口、年齡等因素密切相關，且由于影響因素間的系統性、復雜性關聯，決定了老年糖尿病防治工作的長期性和艱巨性。今后仍需進一步推進針對老年糖尿病的專項研究，早期識別其危險因素，探索分析危險因素間相互作用的機制，并基于膳食結構、行為因素、增肌減脂、心理建設等方面給予老年人群科學健康的生活建議，推動主動健康理念在老年人群中的普及，以此有效降低老年糖尿病患病風險，延緩糖尿病并發癥的發生與發展，從而提升老年人群的生活質量與健康水平，助力健康老齡化的實現進程。