股骨脛骨雙截骨治療嚴重膝內翻畸形的手術策略及中期臨床結果

柳劍，王興山，劉源，黃野

(北京積水潭醫院矯形骨科，北京 100035)

脛骨高位截骨術是治療相對年輕活躍，伴有脛骨內翻的單間室骨關節炎患者的有效手段[1-2]。但是如果患者同時存在股骨畸形，單純行脛骨高位截骨術就會導致關節線傾斜。對于有骨關節炎的患者，下肢機械軸調整到輕度外翻狀態，會進一步加重關節線的傾斜。傾斜的關節線可能帶來很多潛在的風險，如增加軟骨的剪切力[3]，負重時可能出現股骨脛骨半脫位，關節囊承載過多應力，轉換成全膝關節置換時操作困難[4-5]。股骨脛骨雙截骨可以有效避免這些弊端。有文獻報道，實施股骨脛骨雙截骨可以恢復下肢力線，并保持關節線處于生理狀態，可以取得良好的效果[6-7]。

股骨脛骨雙截骨是治療患者股骨側及脛骨側均存在畸形的有效手段。患者在整體力線上既可以表現為膝內翻，也可以表現為膝外翻。在股骨側一般選用內側或外側閉合楔形截骨術，而在脛骨側則可能選擇內側閉合、內側開放或者外側閉合楔形截骨。李浩等[8]對于股骨脛骨雙截骨治療下肢畸形進行了技術方面的報道，但是國內對于相關病例的總結還鮮有報道。本研究介紹一組股骨脛骨雙截骨治療膝內翻畸形的病例，所有患者均采用Miniacci法進行術前設計，應用Tomofix鎖定鋼板進行內固定，旨在分享對于不同畸形組合患者的手術策略，對手術前后的影像結果進行分析，并介紹中期的臨床結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2016—2018年北京積水潭醫院實施股骨脛骨雙截骨(double level osteotomy，DLO)的患者資料。所有患者均進行術前及術后的力線分析，包括測量：股脛角(femorotibial angle，FTA)，股骨遠端外側角(lateral distal femoral angle，LDFA)，脛骨近端內側角(medial proximal tibial angle，MPTA)和關節線匯聚角(joint-line convergence angle，JLCA)。

納入標準：同時存在股骨側和脛骨側畸形，每側畸形均大于5°，整體力線處于膝內翻狀態；患者相對年輕活躍，期待恢復接近正常的下肢力線，期待恢復較為活躍的生活狀態。入選21例(25側)，其中男5例，女16例；年齡25～68歲，平均(47.7±11.8)歲；均存在股骨側內翻畸形和脛骨側內翻畸形，整體力線處于內翻狀態。

所有患者均采用Miniacci法進行術前設計，首先確定關節線方向，然后以膝關節中心稍偏外為原點引出關節線的垂線作為目標力線(根據內側間室磨損輕重決定目標力線位置，磨損從輕到重以脛骨平臺的50%、55%或57.5%為原點引出關節線的垂線作為目標力線)，見圖1。之后采用Miniacci法分別測量股骨脛骨需要矯正的角度。分別設定股骨側和脛骨側的合頁位置，以合頁為旋轉中心，以股骨頭中心或踝關節中心到合頁的距離作為半徑，進行旋轉，直至該線段與目標力線相重合，線段所掃過的角度就是需要閉合或開放的矯正角度(見圖2)。

圖1 膝關節關節線(黃線)，垂直于關節線畫目標力線(紅線) 圖2 應用Miniacci法分別測量股骨脛骨需要糾正的角度

1.2 手術方法 股骨側均采用外側雙平面閉合截骨技術。脛骨側則盡量采用內側開放截骨術，內翻角度大或伴有扭轉畸形的患者采用外側閉合楔形截骨術。股骨截骨均采用股骨內上髁與皮質交角處作為合頁點，此處為皮質骨與松質骨交界處，軟組織覆蓋較為豐富，利于保留合頁。脛骨內側開放楔形截骨選擇腓骨頭尖端，外側平臺下約10 mm處作為合頁點。脛骨外側閉合楔形截骨則需要截斷腓骨，根據患者具體需要采用不同的閉合術式。所有膝關節周圍截骨均采用Tomofix鎖定鋼板進行固定。

1.3 手術順序 如果術前計劃實施股骨側閉合截骨，脛骨采用內側開放截骨，則手術從股骨閉合截骨做起。設定的目標角度LDFA約89°，這樣行股骨閉合截骨術大概率可以把LDFA控制在87°～91°，可以讓關節線方向基本符合生理。行股骨截骨臨時固定后，術中應用力線桿通過股骨頭中心和膝關節中心指示股骨側機械軸，通過C型臂透視確認LDFA的角度符合要求，再行股骨側內固定(見圖3)。之后再進行脛骨內側開放截骨術調整力線(見圖4)。開放截骨術能夠比較準確的調整下肢整體力線，因此做完股骨截骨固定后，最后做脛骨開放截骨術，有利于準確調整下肢力線。

圖3 臨時固定后應用力線桿測量LDFA，確定關節線方向 圖4 股骨固定后行脛骨內側開放截骨調整至目標力線

如果術前計劃脛骨側也做閉合截骨。那么手術順序上作者傾向于先做脛骨截骨，這樣脛骨截骨完成后，比較容易判斷關節線方向與脛骨機械軸的位置關系(脛骨機械軸與解剖軸重合)。同時，采用脛骨閉合截骨的患者畸形均比較復雜，先處理復雜畸形后，再行股骨閉合截骨術調整整體力線。

1.4 術后康復 術后鼓勵患者在床上進行肌肉力量鍛煉和膝關節活動度鍛煉。拔除引流管后扶雙拐部分負重下地活動，負重一般控制在15～20 kg，讓患者通過踩地秤掌握負重強度。術后6周復查后，根據合頁愈合情況決定是否雙拐改單拐負重。

2 結 果

21例均取得電話隨訪，平均隨訪時間(5±1)年。末次隨訪時所有患者截骨部位均取得愈合，未進行二次手術。術前FTA(162.1±7.6)°，MPTA(79.5±6.2)°，LDFA(98.1±7.4)°，JLCA(2.1±2.7)°；術后FTA(178.2±5.6)°，MPTA(89.5±2.6)°，LDFA(90.8±5.2)°，JLCA(1.5±1.3)°。術前術后的MPTA、LDFA以及FTA比較，差異有統計學意義(P<0.05)。回顧性研究，只取得末次電話隨訪的評分結果，牛津膝關節評分(Oxford knee score，OKS)平均(44±3)分。

并發癥主要為合頁骨折：股骨側均采用外側雙平面閉合截骨術，25側下肢有18側出現合頁骨折，合頁斷裂率高達72%，但術后隨訪均取得愈合。脛骨側18側下肢采用內側開放楔形截骨，有3側出現I型骨折，合頁斷裂率16.7%，術后均取得愈合。脛骨側7側采用閉合截骨，其中有4側采用水平截骨線截骨同時調整脛骨扭轉，1側采用橫行截骨線閉合截骨未調整扭轉，合頁于截骨時如預期斷裂；1側畸形角度大的患肢采用單平面閉合截骨；1側采用雙平面閉合截骨，合頁均未保留完整，出現斷裂。所有7例閉合截骨無論有意和無意合頁均斷裂，合頁斷裂率100%，隨訪均取得愈合。

股骨脛骨雙截骨可以有效糾正下肢畸形并保持關節線處于生理狀態。股骨雙平面閉合截骨合頁斷裂率較高，但是術后愈合良好。脛骨內側開放楔形截骨可以有效保留合頁，保證愈合。特殊情況需要采用脛骨外側閉合楔形截骨，調整大角度畸形和扭轉畸形，合頁難以保留。采用Tomofix單鋼板內固定穩定可靠，即使出現合頁斷裂，也能維持骨端穩定，保證愈合。

典型病例為一60歲女性患者，主因“雙膝疼痛，內翻畸形20余年”入院。查體：雙膝內翻畸形嚴重，膝關節活動度0°～110°，膝關節內翻實驗：外側稍松弛。身高140 cm，體重74 kg。入院診斷：膝關節骨關節炎(雙)，膝內翻(雙)。此患者初步計劃行全膝關節置換術，但膝內翻重，身高較矮，一期行全膝關節置換術風險大。全科討論決定先行畸形矯正，糾正內翻畸形，預計能改善患者疼痛癥狀，如后續癥狀仍不緩解，考慮行二期全膝關節置換術。術前測量：右膝股脛角FTA 156.4°，MPTA 70.5°，LDFA 95.1°，JLCA 0.3°。股骨脛骨均存在內翻畸形，且脛骨側畸形接近20°內翻。決定行股骨脛骨雙截骨，脛骨側行外側閉合楔形截骨術，股骨側行外側閉合楔形截骨術。術中出現股骨側和脛骨側合頁斷裂，但無明顯移位，行Tomofix堅強內固定后骨端穩定。術后3個月復查脛骨側合頁愈合，術后6個月復查股骨側合頁也順利愈合。患者疼痛緩解，對右下肢治療滿意，要求進一步行左側截骨術。手術前后影像學資料見圖5～8。

圖5 脛骨側畸形角度大，計劃行股骨遠端+脛骨近端閉合截骨術 圖6 股骨及脛骨側閉合截骨術后出現合頁斷裂

3 討 論

股骨脛骨雙截骨的主要目的是在糾正下肢力線的同時，避免關節線過度傾斜。有股骨畸形而單純進行脛骨高位截骨術的患者，會造成關節線傾斜而影響臨床效果。本文最主要的結果就是：股骨脛骨雙截骨恢復接近正常的MPTA和LDFA，同時也達到了截骨的目標力線，從而取得良好的臨床結果。采用Tomofix鋼板進行堅強內固定，在較高的閉合截骨合頁斷裂率的情況下，仍然保證截骨端的愈合；通過精確的術前設計，術后力線基本處于滿意的位置。

本組患者均為我科早期截骨病例，股骨雖然采用AO的雙平面截骨技術，但是合頁斷裂率仍然高達72%，手術技術還需進一步提高，但因為采用了雙平面截骨技術，患者均采用單側Tomofix鋼板固定，未加用其他內固定，術后均取得了愈合。說明雙平面截骨技術有助于骨端的穩定，與堅強單鋼板內固定配合仍然可以取得良好愈合效果。脛骨側有18側采用內側開放截骨術，合頁斷裂率低，且3側合頁斷裂患者均為Ⅰ型骨折。提示脛骨內側雙平面截骨技術是較為成熟的手術技術，值得推廣。本組患者有5側在脛骨側有大畸形或扭轉畸形情況下，均采用閉合截骨術進行調整，合頁均斷裂，但是采用Tomofix單鋼板固定均取得了愈合。

圖7 術后3個月X線片示脛骨側合頁愈合，股骨側仍未愈合 圖8 術后半年X線片示股骨側合頁順利愈合

最早的雙截骨報道可追溯到20世紀60年代，Benjamin最早報道了股骨脛骨雙截骨應用于類風濕關節炎以及膝骨關節炎的病例，并且取得優良效果[9]。但是后續一些關于雙截骨的報道反映出雙截骨的臨床效果不滿意，主要表現為疼痛緩解不良，術后活動度丟失等情況。Schuller等[10-12]更是強調了類風濕關節炎患者不應進行雙截骨治療。這些早期報道，從適應證選擇上既包括了類風濕關節炎也有骨關節炎，手術操作也并未特別關注關節線的方向以及力線的控制，因此早期報道雙截骨效果不佳也是情理之中。

2002年Babis等[13]報告了一項股骨脛骨雙截骨的前瞻性研究，該研究嚴格控制了適應證，把炎癥性關節病排除在外，同時進行了精確的術前設計，股骨側及脛骨側都采用了相對堅強的內固定。該研究取得了良好的手術效果，100個月的累積生存率達到95%。2008年Saragaglia等[14]報道了一組嚴重膝內翻患者，采用股骨脛骨雙截骨的患者，取得良好的治療效果。2018年Nakayama等[3]報道了一組應用堅強鎖定鋼板實施股骨脛骨雙截骨的膝內翻患者，獲得良好的力線和關節線方向，并取得良好治療效果。說明嚴格把握手術適應證，采用標準化手術技術以及堅強內固定，可以使得雙截骨取得良好的臨床效果。

本研究所有納入患者都為膝內翻的骨關節炎患者，排除了炎癥性疾病。所有患者進行了精確的術前設計，力圖在獲得良好目標力線的同時，保持關節線的生理狀態，并且都采用了Tomofix鎖定鋼板堅強內固定，取得了良好的臨床效果。本研究也存在不足：首先，本組病例為科室比較早期的截骨手術病例，尤其是股骨側閉合截骨手術技術掌握不熟練，導致較高的合頁斷裂率。其次，本研究為回顧性研究，未取得術前患者的OKS評分，對于臨床功能比較較為欠缺。最終的隨訪通過電話聯系，未能到門診復查，未取得最后隨訪的片子。但是，本文所有患者均有完整的術前、術后全長片及局部X線片，雖然未取得最后隨訪X線片，但是仍能準確測量和反應術前的畸形狀態和術后矯正效果，基于X線的分析相對準確。進一步的研究，應讓患者門診隨訪，拍攝最終的影像學資料并取得膝關節疼痛、活動度等臨床資料。

總之，股骨脛骨雙截骨能夠有效糾正患者下肢畸形并保持關節線處于生理狀態。采用Tomofix堅強內固定保證了骨端的穩定性，即使在合頁斷裂的情況下，仍然保證了骨端的順利愈合。