脛骨高位開放截骨聯合人工骨植入術治療中年患者膝關節內側間室骨關節炎的療效

張翼飛，陳雙濤，魏召勸

(華北醫療健康集團邢臺總醫院關節骨科，河北 邢臺 054000)

調查顯示，中年患者膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)的總患病率約為15%，40～60歲人群為10%～17%，其中，膝關節內側單間室骨關節炎常見且較嚴重[1]。目前對于單間室骨關節炎患者的手術方案包括脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)、單髁關節置換(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)及全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)[2]。對于中年患者，單髁或全膝關節置換后，患者無法從事一些體力活動，降低了患者的生活質量。脛骨內側開放楔形截骨通過轉移內側力線可以更好的解決中年患者膝關節內側單間室骨關節炎問題。1961年，Jackson等[3]首次提出采用HTO治療膝關節骨關節炎，之后世界各地均有大量報道，經過多年發展，HTO保膝手術在各國越來越受歡迎。HTO通過將下肢力線轉移至相對正常的外側間室，從而降低內側間室的壓力，達到矯正脛骨內翻畸形，緩解疼痛目的。關節鏡下清理技術可以處理關節內的病變，關節鏡下清理聯合脛骨內側高位截骨有很好的臨床效果。筆者采用人工骨植入術的方法同時解決了脛骨內側開放性截骨間隙骨質不愈合或延遲愈合的問題，最大程度恢復膝關節功能，使患者盡早恢復體力活動。2017年1月至2019年1月筆者于華北醫療健康集團邢臺總醫院關節骨科采用關節鏡清理聯合脛骨內側開放性楔形截骨、人工骨植入術(Osteoset醫用硫酸鈣顆粒)治療中年膝關節內側單間室骨關節炎患者，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：年齡<65歲；膝關節骨關節炎伴內翻畸形；保守治療無效或加重者；術后康復依從性好。排除標準：除骨關節炎外的其他膝關節炎；髕股關節磨損嚴重；膝關節及其周圍存在活動性感染。

本研究共納入16例(17膝)，其中男性4例5膝，女性12例12膝；年齡40～65歲，平均(52±7)歲。術前及術后常規檢查膝關節X線片(負重位)和雙下肢全長X線片，術前測量FTA為181°～191°，平均(180.86±2.62)°，術前檢查膝關節MRI，以便排除半月板是否需要處理。術前測量截骨角度、撐開的角度及距離。

1.2 手術方法 術前檢查評估手術風險，無手術禁忌證，采用腰硬聯合麻醉，術前30 min給予抗生素，患者取仰臥位，患肢常規消毒及鋪無菌手術巾，止血帶充氣。取膝關節前內和前外關節鏡入路。探查見膝關節滑膜增生，內側半月板后角及體部撕裂(水平裂+瓣狀裂)，股骨及脛骨內側髁部分關節軟骨損傷(Ⅲ級)，前后交叉韌帶完整，張力好。刨削增生滑膜，修整內側半月板后角及體部，咬除撕裂半月板，徹底清理。取患肢小腿上段內側縱形切口，切開皮膚約7 cm，依次切開皮下、脂肪組織、深筋膜至內側副韌帶淺層外，在鵝足肌腱上方縱向切開內側副韌帶淺層，應用尖刀由內側向脛骨后側剝離，鋼板放置于脛骨內側(盡可能偏后)克氏針臨時固定，透視鋼板位置良好，在鋼板無孔區選擇脛骨截骨線位置，打入2枚克氏針，透視導針位置良好，位于腓骨頭上方，測量截骨長度約6.0 cm，應用擺鋸在導針遠端截骨深度約5.0 cm，保留外側1.0 cm合頁，在距脛骨結節前緣1.5 cm與脛骨截骨線呈110°做向上截骨線截骨，完全截開骨質，應用撐開器在脛骨后壁撐開脛骨內側約1.2 cm，術中透視力線桿位于脛骨外側髁間嵴外側斜坡(Fujisawa點)后再撐開2 mm，防止角度丟失。放置鋼板，透視鋼板位置良好，應用克氏針在B孔上臨時固定，分別在鋼板A、C孔打入長度合適鎖定螺釘，透視螺釘位置良好未穿透關節面，去除克氏針在B孔打入長度鎖定螺釘，在1孔打入拉力螺釘，拉緊加壓鋼板與脛骨貼服，分別在遠端2孔打入全皮質鎖定螺釘，3、4孔打入半皮質鎖定螺釘，在D孔打入鎖定螺釘，更換1孔拉力螺釘為全皮質鎖定螺釘。術中透視患肢力線及鋼板、螺釘長度良好，紗布填塞壓迫止血，松止血帶，取出紗布再次止血，檢查無活動性出血，檢查撐開間隙后內側，如張力過大，需要切開筋膜，避免術后疼痛，生理鹽水沖洗傷口，將人工骨植入撐開的間隙內，尤其是截骨的后內側區域需要植骨，檢查足背動脈搏動良好，不縫合內側副韌帶，逐層縫合深筋膜、皮下、皮膚，包扎切口，術畢，手術順利，患者安返病房。

1.3 術后處理

1.3.1 術后治療 術后常規預防性使用抗生素24 h，術后24 h應用低分子肝素抗凝，預防下肢深靜脈血栓，維持術后1周左右，術后第2周開始口服利伐沙班片，1次10 mg，每日1次，口服至術后3周。如術后患肢腫脹明顯，給予注射用七葉皂苷鈉15 mg，每日1次，靜脈滴注至術后1周左右。

1.3.2 術后康復 術后即開始踝泵功能鍛煉，術后第1天開始直腿抬高功能鍛煉，術后1周在支具保護免負重的情況下開始膝關節屈曲，術后4周膝關節屈曲至90°，術后3周扶雙拐下地免負重行走，術后6周后患肢部分負重，負重約為體重的1/3，逐漸增加患肢負重，術后12周左右復查X線片截骨間隙完全愈合后可完全負重。

1.4 療效評估 術后3、6、12個月復查行臨床和影像學評估，膝關節疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)。VAS滿分為10分，1～3分：有輕微疼痛，患者能夠忍受；4～6分：疼痛并已經影響睡眠，但尚能忍受，應給予臨床干預；7～10分：患者有較強烈的疼痛或難以忍受。術后3個月攝膝關節正側位和站立位雙下肢全長X線片與術前進行比較。在雙下肢全長X線片上測量股脛角(femorotibial angle，FTA)，測量FTA和下肢力線經過脛骨平臺的位置來評估術后膝關節內翻矯正情況。

2 結 果

3例患者膝關節有內側半月板損傷，行半月板部分切除術；3例患者膝關節股骨內髁有軟骨損傷，關節清理后行軟骨修整術；1例患者膝關節有游離體，予以清除。術中全部病例截骨端均獲得可靠固定，截骨間隙均植入人工骨。復查X線片，截骨間隙愈合良好，無不愈合或延遲愈合。術后測量FTA為168°～172°，矯正度數為7°～16°。術后3、6、12個月與術前相比，差異有統計學意義(P<0.001，見表1)，雙下肢負重位X線片可見力線明顯矯正。術后3、6、12個月的VAS評分與術前相比明顯下降，差異有統計學意義(P<0.001)。患者均獲1年隨訪。1例患者術后3 d復查下肢超聲出現小腿肌間靜脈血栓不全阻，經抗凝治療，術后6周血栓消失。沒有發現內固定失效，截骨間隙骨不愈合的病例。2例患者術后3 d訴小腿腫脹，給予七葉皂苷鈉15 mg靜脈滴注(每日1次)消腫治療后，術后10 d腫脹消失。

表1 患者術前與術后VAS、FTA對比

典型病例為一47歲男性患者，左膝關節疼痛2年，加重1個月入院。初步診斷為左膝嚴重骨關節炎(Ⅲ級)，給予關節鏡下關節清理術、內側開放性脛骨高位截骨(國產脛骨截骨鋼板內固定)、人工骨植入術。術后6個月復查，植入人工骨在截骨間隙愈合良好，完成初始穩定性作用。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前X線片示膝關節內側關節間隙變窄，內翻畸形

3 討 論

膝關節內側單間室骨關節炎是一種常見的致殘性疾病，影響越來越多的年輕患者[4]。手術方案包括單髁關節置換、全膝關節關節置換和HTO[4]。雖然終末期膝關節骨關節炎通常采用關節置換治療，但其在中年患者中的預后并不理想[5]。年齡在55歲以下的患者進行膝關節置換術后，其終身翻修的風險在20%～35%之間，有較高的不滿意率[6]。對于這些相對年輕(<55歲)和活動頻繁的骨關節炎患者，需要采用關節置換以外的替代方案。據報道HTO的10年生存率為53%～93%，更適合于這些相對比較年輕的患者(<55歲)，用于矯正畸形和推遲膝關節假體置換的時間[7]。

圖2 術后3 d X線片示截骨間隙填充人工骨，下肢力線位于Fjisawa點

圖3 術后6個月X線片示截骨間隙愈合良好，下肢力線與術后一致

HTO目前常用的技術包括閉合楔形截骨(closed wedge high tibial osteotomy，CWHTO)和開放楔形截骨(open wedge high tibial osteotomy，OWHTO)[8]。OWHTO可以通過術前精確的測量，同時保存骨量和限制干骺端畸形；缺點是增加脛骨后傾的角度和降低髕骨高度的風險[9]。HTO可以通過矯正脛骨內翻畸形，將下肢力線適當地轉移至正常的外側間室，從而降低內側間室的壓力，減少內側軟骨的磨損，緩解疼痛癥狀。HTO可處理關節外畸形，關節內病變無法處理，筆者采用關節鏡下清理聯合脛骨截骨術，可以同時處理關節內的病變，臨床效果好[10]。同時采用人工骨植入的方法有效解決了HTO截骨間隙骨質不愈合的問題，可以更好地解決中年患者膝關節內側單間室骨關節炎的問題。

OWHTO截骨間隙是否需要植骨，目前說法不一。截骨間隙不植骨，有較高的骨不愈合及延遲愈合的概率，也是患者術后矯正角度丟失的主要原因，是術后翻修的主要原因之一[11]。Bode等[12]報道僅使用Tomfix鎖定鋼板而不使用間隙填充物的OWHTO提供了令人滿意的臨床結果。在OWHTO中，截骨處出現間隙，其間隙的大小取決于術前設計的矯正度數，間隙越大，骨不愈合率越高。筆者認為截骨間隙植骨可以分散截骨間隙的應力，填充后起到支撐作用，同時減少失血，利于患者早日參加社會活動。各種植骨方法被用來解決OWHTO的截骨缺口，包括自體骨移植、異體骨移植、人工骨移植，還有不移植。Siboni等[13]學者在行OWHTO手術時總結，脛骨內側撐開超過10 mm時外側合頁處容易骨折，或者患者本身具有不愈合的高危因素，如肥胖等，建議應進行自體骨或人工骨植入。Zorzi等[14]通過前瞻性隨機對照研究得出脛骨高位截骨間隙<12.5 mm時，植骨與否對截骨間隙骨愈合時間并無明顯影響。在一項系統研究中，自體髂骨植骨有利于骨愈合，但是取髂骨容易出現供體部位的問題，包括疼痛、出血和額外的皮膚切口。雖然同種異體骨移植也可以使用，但與自體骨移植相比，在骨愈合和感染風險方面存在不足。由于這些原因，筆者通常使用人工骨填充材料來填補截骨間隙。Lash等[15]認為自體髂骨是公認的最佳植骨材料，是金標準，其在臨床應用上兼具骨傳導性、骨誘導性、成骨作用等優點，能提供良好的力學支撐作用；缺點是取骨區疼痛、周圍皮膚感覺異常、切口感染，增加手術時間和術中出血量等[16]。同種異體骨為截骨間隙骨缺損處提供骨傳導支架，有部分骨誘導蛋白，但缺乏成骨能力；此外，其來源有一定局限性，仍存在一定免疫原性和傳播疾病風險。骨替代材料(人工骨)也稱為合成骨材料，常用于骨缺損的治療[17]。筆者認為人工骨作為骨替代物可以完成類似于髂骨以及同種異體骨一樣的作用。大量研究證明人工骨也可以有類似的作用，它有一定的填充支撐作用，可以提高初始穩定性，組織相容性好，又可減少術中出血量及手術時間等并發癥[18]。Lee[19]等認為與同種異體骨片相比，使用人工骨顆粒作為移植物，顯示了相似的骨愈合率和臨床結果，人工骨顆粒可替代異體骨片作為骨移植物。人工骨材料將應力集中分布在截骨間隙周圍，并防止脛骨后傾的增加。Saragaglia等[20]在124例HTO患者中使用人工骨(磷酸三鈣骨替代物)作為移植物，截骨間隙全部愈合，5例發生脛骨外側皮質骨折。另一方面，這類化合物機械強度較低。Uemura等[21]分析了OWHTO治療的7例KOA患者，截骨間隙移植單向多孔羥基磷灰石，用鎖定鋼板固定，術后12個月X線片和CT評估截骨間隙骨愈合情況，骨替代物的影像逐漸變淡，骨痂逐漸硬化。對于相對年輕的患有嚴重內側骨關節炎和內翻畸形的患者(55歲以下)，采用OWHTO的10年隨訪生存率為87.1%，患者膝關節功能得到良好改善[22]。此外，機械軸的矯正在10年后幾乎保持不變，這表明HTO可以有效預防膝關節內側間室關節炎的進展[23]。

本研究患者截骨間隙植入人工骨，在術后早期可以起到填充性支撐作用，避免矯正度數丟失，術后早期可扶雙拐部分負重，患者術后6個月復查時截骨間隙愈合良好，截骨處未發生延遲愈合及不愈合的情況，膝關節功能明顯改善，疼痛癥狀緩解，力線矯正達術前設定目標。本研究是回顧性研究，入組的樣本量較少，術后隨訪時間較短，還需要進一步大樣本前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，OWHTO減輕了患者疼痛，改善了膝關節伸屈功能，降低了患者關節置換的需求，延遲或避免了TKA。因此，對于中年人來說，此手術作可為伴有內翻畸形膝關節骨關節炎的首選手術方案。