單髁置換術中髕骨去神經化對術后早期膝前疼痛與膝關節功能的影響

呂欣，蘇日娜，孫智文*，張一波，陳曉偉，鄭宏梅

(1.赤峰市醫院骨關節科，內蒙古 赤峰 024000；2.赤峰市醫院麻醉科，內蒙古 赤峰 024000)

膝關節骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)大多數都局限于單側間室[1]，對于已經骨對骨的單間室KOA采用膝關節單髁置換術(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治療是最佳的治療方法[2]，因為此術式相對于全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)具有創傷小、出血量少、術后恢復快等諸多優點[3]。但是根據相關文獻報道[4]，UKA術后仍有約27.9%的患者會出現膝前疼痛，導致患者滿意度下降。在TKA中，由于髕股關節炎較重，術中手術切口較大，一般都會行髕骨置換或者常規行髕骨周圍去神經化處理，所以術后膝前疼痛的發生率會明顯降低。由于目前UKA并沒有把輕度的髕股關節炎列入手術禁忌證中，術中切口較小，不能清晰地暴露髕骨周圍，而髕骨周圍去神經化處理也沒有列入手術中的常規操作步驟，這是否是導致UKA術后早期出現膝前疼痛、影響膝關節功能的原因目前尚有爭議[5]。為此，本研究將分析UKA中髕骨周圍去神經化是否會對術后早期膝前疼痛與膝關節功能產生影響，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取赤峰市醫院骨關節科2018年12月至2020年4月共收治的80例KOA患者，均行UKA治療，將其中術中行髕骨周圍去神經化處理的40例患者納入觀察組，其中男10例，女30例；年齡46～77歲，平均(62.13±7.78)歲；右膝20例，左膝20例。選取同期術中未行髕骨周圍去神經化處理的40例患者納入對照組，其中男8例，女32例；年齡47～76歲，平均(62.23±7.14)歲；右膝19例，左膝21例。 兩組患者的年齡、性別、側別、身高、體重、身體質量指數(body mass index，BMI)等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)患者術前膝關節無手術史；(2)依從性好，能夠定期隨訪的患者；(3)隨訪期內未發生腦血管疾病導致的術側肢體肌力減退的患者；(4)思維清晰，能夠準確且清晰地表述癥狀及訴求的患者。排除標準：(1)既往膝關節有過手術史；(2)不能配合完成定期隨訪的患者；(3)隨訪期內發生過心腦血管疾病的患者。

1.3 手術方法 所有患者患肢均采用外展支架固定，呈屈髖30°，膝關節能屈曲約110°的下垂位。取膝關節內側髕旁入路，逐層切開皮膚、皮下組織，沿髕骨內側切開關節囊，去除股骨內側髁、髁間窩及脛骨內側平臺增生的骨贅，不松解內側副韌帶，脛骨側和股骨側分別采用髓外定位和髓內定位方法進行截骨和研磨，直至屈伸間隙平衡。觀察組行髕骨周圍電灼去神經化處理，對照組未給予髕骨周圍去神經化處理。關節周圍給予“雞尾酒(羅哌卡因、氟比洛芬酯、腎上腺素、地塞米松、生理鹽水)”點狀注射鎮痛，安裝假體，待骨水泥硬化后安裝墊片。關閉切口時給予氨甲環酸1.0 g關節腔內注射，不留置引流管，切口加壓包扎。

1.4 術后處理 患者術后均采用靜脈鎮痛，并聯合口服非甾體類抗炎鎮痛藥物，靜脈輸液抗生素3～5 d預防感染，同時積極治療原有的基礎疾病。術后當天即行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉及足踝功能鍛煉。術后第1天即給予皮下注射依諾肝素鈉40 mg，1次/d，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天行膝關節屈伸功能鍛煉，并可拄拐下床行走。

1.5 評價指標 術前收集兩組患者的年齡、性別、側別、身高、體重、BMI、Feller髕骨評分、美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)評分、西安大略和麥克馬斯特大學(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨關節炎指數，術后3、6、12、24個月對患者進行門診隨訪，以末次隨訪為準，收集患者的Feller髕骨評分、HSS評分、WOMAC評分及膝前疼痛的發生率。

Feller髕骨評分[6]為0～30分，包括膝前疼痛15分、膝關節功能10分、股四頭肌肌力5分，分數越高說明髕骨功能越好。HSS評分[7]是評估膝關節功能的評分系統，主要包括功能、疼痛、膝關節活動度、膝關節屈曲畸形、下肢肌力、膝關節不穩定性等6個方面，分數越高，說明膝關節功能越好，85～100分為優，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。WOMAC評分[8]是1988年由Bellamy及其同事們發展并專門針對髖、膝關節炎的評分系統，從疼痛、僵硬和關節功能三個方面評估，共有24項，包含了整個骨關節炎的基本癥狀和體征。其中疼痛部分有5個項目，僵硬部分有2個項目，關節功能部分有17個項目。評分越高說明關節炎越嚴重，輕度<80分，中度80～120分，重度>120分。膝前疼痛發生率(%)=組內有膝前疼痛例數/組內總例數×100%。

2 結 果

本研究所有患者均獲得隨訪，均隨訪至術后24個月，以末次隨訪結果為準。兩組患者術前Feller髕骨評分、HSS評分、WOMAC評分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。末次隨訪時，觀察組Feller髕骨評分較對照組有明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組HSS評分、WOMAC評分比較無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后膝前疼痛發生率10.0%(4/40)，對照組術后膝前疼痛發生率27.5%(11/40)，差異有統計學意義(P<0.05，見表3)。

表2 兩組術前Feller髕骨評分、HSS評分、WOMAC評分比較分)

表3 兩組末次隨訪時Feller髕骨評分、HSS評分、WOMAC評分、膝前疼痛發生率比較

典型病例為一64歲男性患者，主因“左膝關節間斷性疼痛8年，加重伴活動障礙1年”入院。診斷：左膝骨關節炎。完善術前相關檢查后行左膝UKA治療，術中行髕骨去神經化處理。術后X線片示關節假體位置、角度良好。術后24個月末次隨訪X線片示關節假體位置良好，無透亮線形成，關節假體無松動。手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前X線片示左膝單間室骨關節炎

圖2 術中見內側間室軟骨大面積損傷 圖3 單髁關節假體植入術后圖

圖4 術后24個月X線片示關節假體位置良好，無透亮線形成，關節假體無松動

3 討 論

膝關節根據解剖結構可以分為髕股關節、外側間室、內側間室三個獨立的間室關節。根據相關文獻報道，早期KOA一般都局限在單間室[9]，目前對于單間室KOA的治療，臨床醫生會選擇具有創傷小、手術時間較短、出血量少、術后并發癥發生率低、術后本體感覺更好、恢復快等諸多優點的UKA治療方式[10-12]，但是仍有部分患者術后會出現膝前疼痛的癥狀。綜合考慮，目前在臨床工作中并沒有把膝關節髕股關節軟骨局限性損傷作為UKA的手術禁忌證，術后出現膝前疼痛的癥狀可能是因髕股關節炎引起，而治療髕股關節炎常用的方法則是髕骨周圍去神經化處理。但是，有些學者則認為髕骨周圍去神經化處理會對髕骨軟骨造成危害[13]，所以在UKA術中是否需要行髕骨周圍去神經化處理也未達成一致的意見。

膝前疼痛一般是由膝關節前內側骨關節炎或者髕股關節炎引起[14]，而對于治療膝關節前內側骨關節炎的最佳治療方式則是UKA。由于UKA手術切口較小，術中無法翻轉髕骨，髕骨周圍暴露不清晰，所以行髕骨周圍去神經化處理并沒有列入手術中的常規操作步驟。根據筆者既往經驗，在UKA手術中行髕骨周圍去神經化處理有兩種方法：(1)用細無菌膠管將電刀筆金屬刀頭末端套住，刀頭最遠端處預留2 mm左右，折成“L”型，用預留2 mm沒有細膠管包裹的電刀頭做髕骨周圍去神經化處理，用細膠管包裹電刀頭的目的是避免造成周圍其他組織的副損傷。(2)可以稍微擴大切口，將膝關節置于伸膝0°位，用卡扣鉗夾髕骨上下極軟組織處，助手輔助向上方提拉兩把卡扣鉗，這樣可以有效暴露髕骨進行周圍去神經化處理。

根據解剖學特點可知，膝關節前側的神經為網狀分布，髕骨是受內側膝神經和外側髕神經支配，側面皮膚受股外側皮神經和股神經支配，因此，引起膝前疼痛可能與髕骨周圍組織中含有豐富的神經分布有關。從理論上講，髕骨周圍去神經化處理可以毀損淺層的神經，從而切斷痛覺的傳導通路，可以有效地降低UKA術后膝前疼痛的發生率[4]。膝前疼痛癥狀緩解后，患者更愿意主動的行功能鍛煉，從而也會提高膝關節功能。也有相關研究表明[15]，應用髕骨周圍去神經化處理降低膝前疼痛的方法所產生的效果一般在術后1年左右逐漸減退，甚至有些病例會再次出現膝前疼痛的癥狀。筆者認為，出現此種情況可能有兩個原因：(1)由于被切斷的神經纖維緩慢再生，再次長入支配髕骨痛覺的區域內，痛覺傳導通路再次恢復重建引起。(2)由于術者對髕骨及其周圍軟組織中神經分布或者支配髕骨的神經不夠了解，導致術中去神經化的范圍及深度不夠引起。因此，筆者建議行髕骨周圍去神經處理時要應用電刀，深度一般2～3 mm為宜，應用電刀熱效應毀損被切斷的神經斷端，避免神經的再生和重建。去神經化范圍也應該局限于髕骨邊緣，不能盲目擴大范圍，避免出現去神經化不徹底或損傷關節軟骨的情況發生。

本研究術后24個月末次隨訪時，觀察組膝前疼痛的發生率要低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；Feller髕骨評分觀察組要高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。表明在UKA中行髕骨周圍去神經化處理可有效地降低術后膝前疼痛的發生率，證實了髕骨周圍去神經化可以有效阻斷其周圍神經，從而降低因神經傳導因素作用引起的膝前疼痛的發生。患者術后膝前疼痛癥狀緩解后，可提高患者功能鍛煉的積極性，進而可提高股四頭肌肌力，改善膝關節功能。

綜上所述，在UKA中行髕骨周圍去神經化處理可以有效地降低術后膝前疼痛的發生率，提高患者術后股四頭肌肌力，改善膝關節功能。另外，此操作方法簡單快捷，并不會增加手術時間和術中、術后出血量，也不會提高術中、術后并發癥的發生率，建議在臨床工作中推廣應用。