肺部十四分區超聲評分法診斷新生兒呼吸窘迫綜合征

江秋霞，呂國榮，施麗景，李曉慶，黃嶸森，沈龍源

(1.泉州市婦幼保健院·兒童醫院超聲科，4.新生兒科，5.麻醉科，福建 泉州 362000；2.福建醫科大學附屬第二醫院超聲科，福建 泉州 362000；3.泉州醫學高等專科學校母嬰健康服務應用技術協同創新中心，福建 泉州 362000)

新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)是新生兒最常見急重癥之一[1]，主要根據臨床表現、血氣分析及胸部X線(chest X-ray, CXR)進行診斷。近年來量化肺部超聲評分(lung ultrasound score, LUS)越來越廣泛用于診治成人肺部疾病，并出現了多種超聲評估肺部疾病的量化指標[2]，但將其用于NRDS的報道較少。本研究觀察肺部十四分區超聲評分法診斷NRDS的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月—2019年6月泉州市婦幼保健院·兒童醫院NRDS患兒84例(NRDS組)，男52例、女32例，出生時間0.5～3.0 h、平均(1.5±0.5)h，體質量1.05～2.95 kg、平均(1.68±0.45)kg；以40例同期非心肺疾病住院新生兒作為對照(對照組)，男22例、女18例，出生時間1.0～4.0 h、平均(2.0±0.5)h，體質量1.10～3.00 kg、平均(1.72±0.48)kg。參照歐洲NRDS防治指南2016版[3]標準診斷NRDS，依據《兒科影像診斷學》分級標準[4]進行CXR分級；呼吸機參數包括吸氣峰壓(peak inspiratory press, PIP)、呼氣末正壓通氣(positive end expiratory press, PEEP)、吸入氧氣濃度(inspiratory oxygen concentration, FiO2)。本研究經醫院倫理委員會批準，患兒監護人均知情同意。

1.2 超聲掃查方法 采用肺部十四分區法，以胸骨旁線、腋前線、腋后線、后正中線及雙乳頭連線將每側肺分為前上、前下、側上、側下、后上、后下6個區域,加上肺底區域，雙肺共14個區域。采用GE LOGIQ P6彩色多普勒超聲儀，線陣探頭，頻率11 MHz，在患兒安靜時行仰臥、側臥及俯臥位掃查，從上至下、從左至右，使探頭垂直于肋骨，沿肋間隙逐一進行橫向及縱向掃查，記錄每個區域最嚴重超聲征象評分并存圖。

1.3 超聲肺部評分方法

1.3.1 十四分區法 14個區域，最高總分70分，如圖1。0分：N，A線為主，可有零星B線(圖1A)；1分：B1，散在、無融合B線(圖1B)；2分：B2，密集、部分融合B線(圖1C)；3分：B3，完全融合B線(圖1D)；4分：C1，胸膜線異常，伴小范圍(深度<1 cm)胸膜下肺實變(圖1E)；5分：C2，胸膜線異常，伴大范圍(深度≥1 cm)肺實變(圖1F)。

圖1 肺部聲像圖示肺部十四分區評分 A～F依次為0～5分

1.3.2 六分區法 以胸骨旁線、腋前線及雙乳頭連線為界將每側肺分前上、前下及側方3個區域，雙側肺共6個區域，最高總分18分[5]。

1.3.3 十分區法 以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線為界將每側肺分為前上、前下、腋上、腋下及肺底5個區域，雙側肺共10個區域，最高總分40分[6]。

1.3.4 十二分區法 以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線將每側肺分為前上、前下、腋上、腋下、后上及后下 6個區域,雙側肺共12個區域，最高總分36分[7]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計分析軟件。以±s表示服從正態分布的計量資料，以中位數(上下四分位數)表示不服從正態分布者。采用Kappa一致性檢驗分析LUS與CXR、臨床對NRDS診斷的一致性，Kappa值>0.8為一致性很好。采用Spearman秩相關分析LUS與各臨床指標間相關性。采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線評價LUS對各CXR分級的診斷效能。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組患兒性別、體質量、出生時孕周及分娩方式差異均無統計學意義(P均>0.05)。NRDS組4種LUS評分和不同CXR分級臨床指標見表1、2。不同CXR分級NRDS患兒之間，性別、體質量、出生時孕周及分娩方式差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表3。

表1 4種LUS評分方法對84例不同CXR分級NRDS患兒的評分結果

表2 84例不同CXR分級NRDS患兒臨床指標

表3 84例不同CXR分級NRDS患兒基本資料

2.1 4種LUS與CXR、臨床對NRDS診斷的一致性比較 4種LUS與CXR、臨床對NRDS診斷的一致性均很好，其中肺部十四分區法與CXR、臨床一致性最好，見表4。

表4 4種LUS評分方法與CXR及臨床診斷NRDS的一致性

2.2 4種LUS與NRDS患兒CXR、臨床指標的相關性 4種LUS與患兒CXR分級、呼吸機參數、使用呼吸機天數均呈正相關(P均<0.05),與血O2均呈負相關(P<0.05)，其中肺部十四分區法與各指標相關性最高，見表5。

表5 4種LUS評分方法與NRDS患兒CXR分級及各臨床指標的相關性

2.3 肺部十四分區法診斷NRDS的效能 肺部十四分區法診斷NRDS的敏感度、特異度、陽性預測值及陰性預測值分別為96.43%(81/84)、95.00%(38/40)、97.59%(81/83)及92.68%(38/41)；其對CXR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級患兒的評分結果分別為14.50、27.00、40.50及51.50分，曲線下面積(area under the curve, AUC)分別為0.972、0.992、0.992及0.972，敏感度分別為97.96%、94.20%、100%及93.30%，特異度分別為82.76%、100%、92.30%及92.70%。見圖2。

圖2 超聲肺部十四分區法診斷不同CXR分級患兒NRDS的ROC曲線

3 討論

NRDS常見于早產兒，出生時孕周越小則發病率越高，是早產兒早期死亡的重要原因[8]。目前LUS評估NRDS方法尚不統一，常見方法包括肺部六分區法、十分區法及十二分區法等，多適用于成人，少見用于新生兒的報道。

對于成人，肺部超聲多采用28肋間隙掃查法；在長期臥床患者，液體因重力作用而積聚于肺臟后側，使得后肺所見B線可能不具臨床意義。不同于成人，新生兒胸廓面積相對小、肋間隙窄，早產兒更為明顯，便于采用肺部分區法進行超聲掃查。NRDS常于出生后不久發生，臨床癥狀多于生后4～6 h出現、12～72 h達高峰；此時患兒仰臥時間尚短，液體相對不易積聚于肺部后側，故出現于肺部后側區域的B線可能具有臨床意義。從背部掃查可避開心臟和大血管的干擾，能發現大多數肺部病變，故相關指南[9]推薦從背部開始肺臟超聲掃查。

目前臨床LUS常將肺實變分為胸膜下小范圍肺實變及肺組織肝樣變，而未具體量化肺實變范圍。NRDS肺實變均起源于胸膜下，隨病情進展向肺野深部延伸。新生兒多系仰臥于保溫箱內，肺水腫、肺實變及胸腔積液等疾病在后部和肺底部更為明顯，病情較輕時甚至僅僅于肺后部或底部出現相應超聲表現；而肺部六分區法、十分區法及十二分區法均未特別區分肺后部及底部區域，可能遺漏該處病變。本研究中的肺部十四分區法在以往肺臟分區基礎上增加了后上、后下及肺底區，包括肺部所有區域，可全面系統評價肺部各區域病變，并將NRDS所致肺實變分為胸膜下小范圍肺實變(深度<1 cm)及大范圍肺實變(深度≥1 cm)，以量化肺實變范圍。本研究發現，以4種LUS評分方法所獲結果與CXR診斷NRDS的一致性均較好，與CORSINI等[10]的結果一致，尤以肺部十四分區法與CXR的一致性最高，提示其用于診斷NRDS及判斷嚴重程度具有良好臨床價值。

本研究發現，4種LUS方法中，肺部十四分區法評分結果與CXR分級、血氣分析及輔助通氣參數等臨床指標的相關性最佳。六分區法和十二分區法中的B線僅分為無融合模式和密集融合模式，其對肺野內部分B線融合與所有B線完全融合(即“白肺”)的評分一致；存在肺實變時，無論其范圍，六分區法、十分區法及十二分區法得分均一致，且未區分肺后部及肺底，可能遺漏該處病變。肺部十四分區法對于B線的分級更為細致，自輕至重分別記為散在無融合B線、部分融合B線及完全融合B線，同時量化肺實變，能更客觀系統地反映肺部病變性質及嚴重程度，故與臨床指標的相關性更好；而臨床指標與病情嚴重程度密切相關，病情越重則CXR分級越高、血O2越低、呼吸機參數越高、使用呼吸機天數越長，故肺部十四分區法可用于預測NRDS嚴重程度。

CXR存在輻射，對新生兒、尤其早產兒可能更為危險[11]。LUS與傳統CXR高度一致性，診斷NRDS的敏感度和特異度更高[12]。本研究采用超聲肺部十四分區法對CXR Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級患兒的評分結果分別為14.50、27.00、40.50及51.50分，AUC均較高，提示以之進行量化評分可用于預測CXR分級。

綜上，超聲肺部十四分區評分法可全面、系統評價NRDS患兒肺部病變性質及其嚴重程度，值得臨床推廣。