重慶市某三甲綜合醫院2020年細菌耐藥性監測*

唐 朋，邱宗文，全 念，王晶晶，張立群，項貴明

陸軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科，重慶 400037

細菌耐藥形勢日益嚴峻，多重耐藥菌引起的感染成為臨床診治的一大難題，特別是碳青霉烯類藥物耐藥細菌的臨床分離率呈逐年攀升趨勢[1]，其引起的感染，因為治療方案選擇局限、治療費用昂貴、患者病死率高等特點，成為臨床抗感染治療最棘手的問題。近年來，在國家衛健委的領導下，各區域監測中心和成員單位積極開展細菌耐藥監測工作，并取得了較大成效。同時，細菌耐藥監測數據存在一定地域性差異，各中心、各醫院數據具有其特征性，所以對本單位的耐藥數據監測分析工作尤為重要，可為臨床經驗性治療提供針對性的參考依據，有利于提高抗感染治療的成功率。本研究旨在對本院2020年的細菌耐藥數據進行回顧性分析，以期為臨床合理使用抗菌藥物提供指導依據。

1 材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株來源 收集本院2020年分離自臨床標本的細菌共計4 125株(剔除同一患者同一分離部位的重復菌株，真菌除外)，主要來源于呼吸道標本、血液、尿液、創口分泌物、穿刺液、引流液等。

1.1.2試驗材料 哥倫比亞血瓊脂培養基、M-H藥敏瓊脂平板購自重慶龐通醫療器械有限公司；麥康凱瓊脂培養基、巧克力瓊脂培養基購自鄭州安圖生物工程股份有限公司；頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、米諾環素、替加環素等采用紙片擴散法進行補充藥敏試驗，藥敏試驗紙片購自英國Oxoid公司；E-test藥敏試驗條用于部分可疑藥敏試驗結果復核，購自溫州康泰生物科技有限公司。

1.1.3質控菌株 最低抑菌濃度(MIC)法質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、腸球菌ATCC29212；紙片擴散法質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定和藥敏試驗 采用德國Bruker公司生產的MALDI-TOF MS質譜儀和美國BD公司生產的Phoenix 100全自動細菌鑒定藥敏系統進行細菌鑒定和藥敏試驗，配套使用革蘭陽性菌鑒定藥敏板條(PMIC/ID-55)和革蘭陰性菌鑒定藥敏板條(NMIC/ID-4)。同時采用紙片擴散法做補充藥敏試驗。

1.2.2結果判讀 參考美國臨床和實驗室標準協會2019年藥敏試驗執行標準[2]對結果進行判讀。

1.3統計學處理 采用WHONET5.6軟件對細菌的菌種分布和藥敏試驗數據進行統計分析，計數資料以例數或百分率描述。

2 結 果

2.1細菌分布

2.1.1菌種分布 共分離細菌4 125株，其中革蘭陽性菌1 340株(32.5%)，革蘭陰性菌2 785株(67.5%)。革蘭陰性菌占總數的比例從高到低依次是大腸埃希菌(837株，20.3%)、肺炎克雷伯菌(623株，15.1%)、銅綠假單胞菌(415株，10.1%)、鮑曼不動桿菌(306株，7.4%)、嗜麥芽窄食單胞菌(93株，2.3%)、陰溝腸桿菌(81株，2.0%)、流感嗜血桿菌(65株，1.6%)、變形桿菌屬(59株，1.4%)、卡他莫拉菌(44株，1.1%)、黏質沙雷菌(35株，0.8%)、產酸克雷伯菌(30株，0.7%)、產氣腸桿菌(28株，0.7%)、其他革蘭陰性菌(169株，4.1%)。革蘭陽性菌占總數的比例從高到低依次是金黃色葡萄球菌(373株，9.0%)、凝固酶陰性葡萄球菌(336株，8.1%)、腸球菌屬(178株，4.3%)、草綠色鏈球菌群(116株，2.8%)、肺炎鏈球菌(57株，1.4%)、無乳鏈球菌(52株，1.3%)、其他革蘭陽性菌(228株，5.5%)。

2.1.2標本來源分布 4 125株病原菌標本來源分布由高到低依次是呼吸道標本(1 185株，28.7%)、尿液(1 059株，25.7%)、血液(545株，13.2%)、創口分泌物(421株，10.2%)、胸腔積液和腹水(192株，4.7%)、膿腫穿刺液(152株、3.7%)、腦脊液(116株，2.8%)、其他(455株，11.0%)。其中呼吸道標本包括痰液、肺泡灌洗液；其他標本包括腹透液、關節液、引流液、導管、膽汁、組織、咽拭子等。

2.2細菌耐藥性分析

2.2.1葡萄球菌屬耐藥性分析 未檢出對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為25.7%(96/373)，而耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為71.1%(239/336)，MRCNS檢出率明顯高于MRSA。在金黃色葡萄球菌中，MRSA對β-內酰胺類藥物普遍耐藥，而且對紅霉素、克林霉素、四環素、利福平的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA)，對慶大霉素、復方磺胺甲噁唑、環丙沙星的耐藥率與MSSA基本保持一致。在凝固酶陰性葡萄球菌中，MRCNS對紅霉素的耐藥率與甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌(MSCNS)保持一致，對四環素、慶大霉素、復方磺胺甲噁唑、環丙沙星、利福平等的耐藥率明顯高于MSCNS。見表1。

表1 葡萄球菌屬的耐藥情況[n(%)]

2.2.2腸球菌屬耐藥性分析 未檢出對萬古霉素、替考拉寧耐藥的腸球菌。檢出1株對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌，來自一女性患者的尿液標本，經過紙片擴散法復核確認。糞腸球菌對氨芐西林全部敏感，對呋喃妥因的耐藥率為0.9%，而屎腸球菌對這兩種抗菌藥物的耐藥率分別高達77.8%和75.0%。腸球菌屬對其余大部分抗菌藥物的耐藥率均大于50.0%，并且屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌。見表2。

表2 腸球菌屬的耐藥情況[n(%)]

2.2.3主要腸桿菌目細菌耐藥性分析 檢出對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌目細菌(CRE)共216株，總檢出率為12.3%(216/1 759)。腸桿菌目細菌中對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率最高的是肺炎克雷伯菌(28.1%,175/623)，其次分別為陰溝腸桿菌(13.6%，11/81)、變形桿菌屬(6.8%，4/59)和大腸埃希菌(1.6%，13/837)。產超廣譜β-內酰胺酶的大腸埃希菌檢出率為59.3%(496/837)、肺炎克雷伯菌為44.6%(278/623)和變形桿菌屬為33.9%(20/59)。腸桿菌目細菌對頭孢菌素的耐藥率普遍大于30.0%，對含酶抑制劑復合類抗菌藥物的耐藥率較低(<20.0%)，而肺炎克雷伯菌對含酶抑制劑復合類抗菌藥物的耐藥率仍在30.0%左右。檢出對多黏菌素B耐藥的大腸埃希菌13株(1.6%,13/837)、肺炎克雷伯菌8株(1.3%,8/623)。檢出對替加環素耐藥的肺炎克雷伯菌2株(0.3%,2/623)、陰溝腸桿菌1株(1.2%,1/81)。見表3。

表3 主要腸桿菌目細菌的耐藥情況[n(%)]

續表3 主要腸桿菌目細菌的耐藥情況[n(%)]

2.2.4主要非發酵革蘭陰性菌耐藥性分析 銅綠假單胞菌對多數抗菌藥物的耐藥率均低于20.0%，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的銅綠假單胞菌(CRPAE)檢出率為13.0%(54/415)。鮑曼不動桿菌對絕大多數抗菌藥物的耐藥率均在80.0%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為65.0%，碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌(CRABA)檢出率為85.3%(261/306)，檢出了2株對多黏菌素B和替加環素耐藥的鮑曼不動桿菌。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均大于65.0%，而對左氧氟沙星、米諾環素、替加環素、復方磺胺甲噁唑的耐藥率均小于10.0%。見表4。

表4 主要非發酵革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

續表4 主要非發酵革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

2.2.5碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性菌耐藥性分析 共檢出對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的肺炎克雷伯菌(CRKPN)175株，對β-內酰胺類、喹諾酮類抗菌藥物耐藥率均達95.0%以上，對氨基糖苷類、四環素類、磺胺類抗菌藥物耐藥率略低(43.4%～74.9%)，檢出6株多黏菌素B耐藥菌株，未檢出替加環素耐藥菌株。CRABA對絕大多數抗菌藥物耐藥率均在95.0%以上，僅對頭孢哌酮/舒巴坦(76.6%)、阿米卡星(76.2%)、復方磺胺甲噁唑(70.1%)、米諾環素(36.4%)等少數藥物表現出相對較低的耐藥率，同時檢出2株對多黏菌素B和替加環素耐藥的菌株。CRPAE對絕大多數抗菌藥物耐藥率為33.3%～61.1%，僅對氨基糖苷類藥物和多黏菌素B表現出很好的敏感性。見表5。

表5 碳青霉烯類藥物耐藥的革蘭陰性菌的耐藥情況[n(%)]

3 討 論

2020年本院共檢出病原菌4 125株(不含重復菌株和真菌)，與2019年相比，分離病原菌株數明顯減少，這與該年新型冠狀病毒肺炎疫情影響下住院患者明顯減少有關。分離的病原菌中革蘭陰性菌和革蘭陽性菌占比約為2∶1，其中排名前5位的病原菌分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌和鮑曼不動桿菌，與全國細菌耐藥監測網公布的2020年全國數據基本一致[3]。病原菌來源主要以呼吸道標本(28.7%)、尿液(25.7%)、血液(13.2%)為主。呼吸道標本占比較往年有輕微下降，但仍然較高，尤其以痰液標本為主。因取樣的隨機性和隨意性，痰液標本質量較差，培養價值較低。應積極加強對患者的宣教，指導患者嚴格按照要求留取合格的痰液標本，同時實驗室應按照《臨床微生物標本采集和送檢指南》[4]對培養標本的檢驗前質量控制做好嚴格把關，落實不合格標本退檢溝通工作。

全國細菌耐藥監測數據顯示，2019年和2020年MRSA檢出率分別為30.2%和29.4%，且近年來呈明顯下降趨勢[3,5]。本院統計數據顯示，2020年MRSA檢出率為25.7%，略低于全國平均水平，與重慶市水平(25.9%)保持一致[3]。MRSA致病性較強，患者病死率高，并且對所有β-內酰胺類抗菌藥物均耐藥，是醫院感染控制重點監控的細菌之一。近年來，醫院感染監測工作不斷加強，醫務人員手衛生越來越被重視，這在很大程度上有效阻斷了MRSA在醫院內的傳播。

本院2020年MRCNS檢出率為71.1%，略低于2020年全國平均檢出率(74.7%)和重慶市檢出率(75.0%)[3]。凝固酶陰性葡萄球菌是除金黃色葡萄球菌之外的一大類葡萄球菌的統稱，該類細菌廣泛分布于環境和物體表面，是身體表面創口、無菌體液等培養常見的污染菌之一，但同時也是臨床感染常見的條件致病菌。針對這一類細菌，區別感染和污染是一個較難的問題，這給臨床工作提出了更高的要求。一方面，醫務人員在采集該類培養標本時，應嚴格做好周圍皮膚的消毒和無菌操作；同時還要求實驗室工作人員在確定致病菌時，需要結合標本培養情況、患者臨床癥狀及其他相關檢查等因素全面考慮。

腸球菌是尿路感染最常見的革蘭陽性菌，主要以糞腸球菌和屎腸球菌為主，屎腸球菌耐藥率明顯高于糞腸球菌，本研究未檢出對萬古霉素耐藥的腸球菌。本研究從一女性患者尿培養標本中檢出1株對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌(MIC>4 μg/mL),采用利奈唑胺(30 μg)紙片擴散法復核其抑菌圈直徑為6 mm。糞腸球菌中未檢出對利奈唑胺耐藥菌株，但利奈唑胺中介(MIC=4 μg/mL)的糞腸球菌(3.8%，4/106株)值得關注。本研究發現5株利奈唑胺非敏感菌株中有4株來自住院患者尿液標本，另外1株分離自門診患者的腹部創口分泌物。鄒家齊等[6]、劉暢等[7]研究發現，腸球菌對利奈唑胺表現出低水平耐藥主要與optrA基因、cfr基因介導，23S rRNA基因突變，L3、L4核糖體蛋白突變等機制密切相關。

CRE是目前臨床抗感染治療比較棘手的問題，其耐藥性強、藥物選擇局限、病死率高。本院2020年共檢出CRE 216株，總檢出率為12.3%，其中主要以肺炎克雷伯菌(28.1%，175/623株)為主。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的大腸埃希菌和陰溝腸桿菌檢出率分別為1.6%和13.6%，近年來基本保持穩定，并且與全國檢出率一致。然而，近5年來CRKPN的檢出率呈急劇攀升而后緩慢下降的趨勢，2017年檢出率最高達34.5%，隨后下降至2019年的18.3%，2020年檢出率又回升到28.1%。對比近年來全國細菌耐藥監測網監測數據[5,8]，本院CRKPN檢出率遠遠高于全國平均水平，這主要與全國各地區、各級別醫院之間碳青霉烯類耐藥菌株檢出率差異較大有關，且三級綜合醫院明顯高于二級醫院。另有研究發現，入住重癥監護病房(ICU)> 7 d、多種藥物聯合使用、碳青霉烯類抗菌藥物暴露、機械通氣等是CRE醫院感染的高危因素[9-12]，由此也可看出患者的疾病嚴重程度、前期抗菌藥物暴露史是引起各級別醫院之間CRE檢出率差異的根本原因。同時，在CRE菌株普遍流行的嚴峻形勢下，醫療機構對患者進行肛拭子、咽拭子等標本的CRE定植篩查表現得尤為重要，可盡早識別CRE定植或感染患者，并采取有效的隔離措施。同時，應對醫護人員加強標準預防，在接觸CRE感染患者前后穿脫隔離衣并進行手消毒，可有效阻斷CRE菌株在醫院內傳播。

鮑曼不動桿菌在本院普遍為廣泛耐藥菌株，對包括碳青霉烯類藥物在內的絕大多數抗菌藥物耐藥率均在80.0%以上，僅對替加環素、多黏菌素B有較高的敏感性。鮑曼不動桿菌為條件致病菌，廣泛分布在醫院環境中，易在患者皮膚、口腔、呼吸道、泌尿道等部位定植。但有研究表明，長期住院患者、入住ICU、接受機械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露及嚴重基礎疾病等是鮑曼不動桿菌感染的高危因素[13-14]。對于重癥患者，鮑曼不動桿菌感染表現為高耐藥性、高病死率，如何盡早識別該菌感染并在恰當的時機給予有效處置是臨床面臨的一大難題。銅綠假單胞菌近年來的耐藥率呈緩慢下降趨勢，整體耐藥率小于20.0%，但值得重點關注的是CRPAE的檢出率為13.0%，略低于2020年全國平均水平(18.3%)[3]。

值得關注的是，本研究發現了對多黏菌素B表現出低水平耐藥的菌株，主要集中在碳青霉烯類藥物耐藥的菌株中，這可能與抗菌藥物選擇壓力下，多黏菌素B使用頻率增高而導致的抗菌藥物暴露有關。但也有研究顯示，多黏菌素B耐藥可能與其暴露無關，而是由部分CRE菌株的染色體和質粒介導引起的耐藥[15]。本研究通過對175株CRKPN、261株CRABA和54株CRPAE的耐藥性分析發現，CRE菌株對抗菌藥物表現為廣泛耐藥，僅對多黏菌素B、替加環素、米諾環素等極少數抗菌藥物表現出較低的耐藥率。臨床一旦發生CRE菌株感染，對治療和預后是極大的挑戰。隨著碳青霉烯類耐藥菌株不斷增加，以及多黏菌素B在多重耐藥菌株感染治療中使用頻率增加，可能會有更多的多黏菌素B耐藥菌株被篩選并傳播，這對細菌耐藥監測、抗菌藥物管理及醫院感染控制等工作提出了更高的要求。