急性前循環大血管閉塞性腦卒中合并房顫患者行直接機械取栓治療取栓方式的臨床效果*

田 偉，楊 華，高 巖，楊章超，張泰民，馬文群

河北省邯鄲市中心醫院神經外一科，河北邯鄲056006

急性缺血性腦卒中(AIS)是最常見的腦卒中類型，其患病率占全部腦卒中的69.6%～70.8%，是影響人類生命健康的全球性問題[1-2]。有資料顯示，顱內大血管(直徑>2 mm)閉塞引起的AIS，即急性前循環大血管閉塞性腦卒中(AIS-LVO)在腦卒中患者中的致殘率、致死率最高，早期選擇有效的治療方法，對挽救患者生命、改善其預后至關重要[3]。相關研究指出，有效時間窗內支架取栓治療中重度AIS-LVO患者比靜脈溶栓治療更有效，且治療風險并未增加[4]。此外，有報道指出，房顫是AIS的獨立危險因素，合并房顫的AIS患者大動脈栓塞的風險大，易造成腦部大面積梗死和出血轉化，常危及患者生命并且嚴重影響患者的生存質量[5-6]。但直接機械取栓的不同取栓方式治療AIS-LVO合并房顫患者的療效如何，相關研究較少。基于此，本研究嘗試探究AIS-LVO合并房顫患者行直接機械取栓治療不同取栓方式對出血轉化的影響，旨在為臨床治療AIS-LVO提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經本院倫理委員會審批通過，選取2019年8月至2021年5月于本院行直接機械取栓治療的82例AIS-LVO合并房顫患者作為研究對象，根據取栓方式不同分為單支架組(41例，男26例，女15例)和導管配合組(41例，男23例，女18例)。兩組患者年齡、體質量指數、發病時間、合并癥等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較或n(%)]

1.2納入和排除標準

1.2.1納入標準 (1)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中相關標準診斷為AIS-LVO；(2)伴有房顫[8]；(3)術前Alberta卒中項目早期CT(ASPECT)[9]評分>7分；(4)既往無腦卒中病史、無嚴重頭部創傷史及手術史；(5)對本研究藥物無禁忌；(6)患者和家屬均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2.2排除標準 (1)精神疾病患者；(2)血液系統疾病患者；(3)顱腦CT檢查顯示存在腦出血、其他部位活動性出血或有明顯出血傾向的患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)影像學檢查顯示早期已有明確大面積腦梗死的患者；(6)嚴重心臟疾病，以及肝、腎功能不全的患者；(7)合并腦占位性病變、動脈炎的患者。

1.3方法

1.3.1單支架組 單支架取栓治療，局部麻醉或全身麻醉，Seldinger穿刺法穿刺一側股動脈，微導管(Rebar-18)通過靶血管閉塞段并向前送達閉塞動脈遠端，造影確認微導管位置及血栓長度，送入Solitaire FR取栓支架，觀察5 min后將導管系統關閉，加壓滴注生理鹽水，采用注射器回抽，負壓狀態下回撤支架至導引導管尾端時旋開Y閥，拉出支架后采用注射器回抽導引導管。造影復查靶血管開通情況，若未開通重復上述過程。

1.3.2導管配合組 中間導管配合支架取栓治療，局部麻醉或全身麻醉，Seldinger穿刺法穿刺一側股動脈，置入微導管(Rebar-18)及微導絲組合，隨后將中間導管送達閉塞動脈遠端，造影確認微導管的位置及血栓長度，并證實其遠端在血管真腔，送入Solitaire FR取栓支架，回撤微導管將支架釋放于血管閉塞段，觀察5 min后將導管系統關閉，加壓滴注生理鹽水，于中間導管尾端Y閥側臂采用注射器回抽，負壓狀態下回撤支架微導絲，輕推中間導管并進一步回撤支架，回撤至導引導管尾端時旋開Y閥，拉出支架，回抽中間導管，回抽不動時將中間導管輕微回撤，若抽出血液保持中間導管于原位可進一步回抽，以清除可能存留于中間導管內的血栓，若不能抽出血液，則在負壓下撤出中間導管。隨后造影復查靶血管開通情況，若未開通重復上述過程。兩組患者術后均給予替羅非班防止血管再閉塞。

1.4觀察指標 (1)療效。治療后2周根據美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分變化情況制定評估標準，NIHSS評分較治療前降低>90%為臨床治愈，降低>45%～90%為顯效，降低18%～45%為有效，降低<18%為無效[10]。總有效率=(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)治療情況，包括靶血管開通率、平均取栓次數、開通時間、遠端栓塞發生率。靶血管開通情況通過改良缺血再灌注(mTICI)分級[11]評估，術后mTICI達到2 b或3級判定為血管開通。(3)出血轉化情況。術后48 h內復查顱腦CT，評估出血轉化情況，包括出血轉化及癥狀性顱內出血發生率，將在發生出血轉化的患者中NIHSS評分較術前增加>4分的判定為癥狀性顱內出血。(4)治療前及治療后1、3 d血清S100β蛋白(S100β)、基質細胞衍生因子-1(SDF-1)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。分別于治療前及治療后1、3 d采集患者外周靜脈血3 mL，以3 500 r/min離心處理5 min，留取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定上述血清指標，試劑盒購自上海心語生物科技有限公司，酶標儀為美國BIO-RAD公司生產的BIO-RAD550型酶標儀。(5)治療前及治療后1、2周NIHSS、ASPECT評分。(6)治療前及治療后1、3個月腦卒中專用生活質量量表(SS-QOL)、Barthel指數(BI)評分。

2 結 果

2.1兩組患者療效比較 導管配合組患者治療總有效率為92.68%，單支架組患者為80.49%，導管配合組治療總有效率雖較單支架組高，但差異無統計學意義(χ2=2.625，P=0.105)。見表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療情況比較 兩組患者靶血管開通率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；導管配合組平均取栓次數、遠端栓塞發生率均較單支架組低，開通時間較單支架組短，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療情況比較[n(%)或

2.3兩組患者出血轉化情況比較 導管配合組患者出血轉化發生率較單支架組低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者癥狀性顱內出血發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者出血轉化情況比較[n(%)]

2.4兩組患者血清指標水平比較 兩組患者治療前血清S100β、SDF-1、Hcy水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后1、3 d血清S100β、Hcy水平均低于治療前，且導管配合組低于單支架組，血清SDF-1水平均高于治療前，且導管配合組高于單支架組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血清S100β、SDF-1、Hcy水平比較

注：與同組治療前比較，*P<0.05；與單支架組同時間點比較，#P<0.05。

2.5兩組患者NIHSS、ASPECT評分比較 兩組患者治療前NIHSS、ASPECT評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后1、2周NIHSS評分均較治療前降低，且導管配合組低于單支架組，ASPECT評分均較治療前提高，且導管配合組高于單支架組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者NIHSS、ASPECT評分比較分)

2.6兩組患者SS-QOL、BI評分比較 兩組患者治療前SS-QOL、BI評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者治療后1、3個月SS-QOL、BI評分均較治療前提高，且導管配合組均高于單支架組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者SS-QOL、BI評分比較分)

3 討 論

有研究證實，機械取栓過程中配合使用中間導管治療AIS，可有效提高血管的再通率，并且能減少遠端栓塞事件[12]。而替羅非班聯合支架取栓術有助于預防術后血管閉塞，減少出血轉化發生[13]。基于此，本研究嘗試采用中間導管配合支架取栓對AIS-LVO合并房顫患者進行治療，并于術后聯合應用替羅非班，結果發現其治療總有效率達到92.68%，高于單支架取栓治療的80.49%，但組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，其原因可能與本研究樣本量較少有關，仍需通過大樣本研究進一步驗證。本研究認為，Solitaire FR取栓支架可有效取出血栓，但對于責任血管較迂曲者，常規的導引導管可能無法到達合適位置，或者栓子較大、栓子負荷量多，導致取栓支架的血管開通成功率降低。而中間導管是一種顱內支撐導管，其頭段更加柔順，到位高且無創，不僅能提高手術器械操作的穩定性，并且能替代抽吸導管對血栓進行有效抽吸，有助于提高血管再通率。國內相關研究顯示，中間導管配合支架取栓雖然在血管開通率上與單支架取栓差異無統計學意義(數值上高于單支架取栓)，但明顯縮短了開通時間，減少了取栓次數，并且能有效降低遠端栓塞發生率[14]。本研究亦在AIS-LVO患者中得到了類似上述研究的結果，且本研究發現，中間導管配合支架取栓在改善患者NIHSS及ASPECT評分方面更具優勢。有研究發現，取栓次數>3次、發病至成功再通時間較長均為AIS-LVO患者死亡的獨立危險因素[15]。由此可見，中間導管配合支架取栓治療可通過縮短開通時間、減少取栓次數達到降低AIS-LVO患者死亡風險的目的，從而更早恢復梗死部位血流灌注，改善缺血狀況，進而更有效促進神經功能修復。

此外，雖然中間導管配合支架取栓未能明顯降低癥狀性顱內出血發生率，但卻能明顯減少出血轉化發生，這可能與中間導管的頭段更加柔順有關，有助于降低對腦動脈血管壁的損傷。本研究還發現，中間導管配合支架取栓有助于降低術后早期血清S100β、Hcy水平，同時能上調血清SDF-1水平。其中S100β具有神經毒性作用，在AIS-LVO患者血管內治療后表達水平增加，可加重腦細胞損傷性炎癥反應[16]。Hcy具有促進動脈粥樣硬化形成的作用，可促進腦卒中的發生和發展[17]。SDF-1具有保護神經元細胞的作用，并且能加速受損血管修復，其水平增加能促進受損神經元恢復及血管修復[18]。由于上述指標均是與神經損傷關聯性較強的生物學標志物，術后短時間內即可發生明顯變化，因此，其檢測時間點選擇在治療前及治療后1、3 d。而神經功能修復時間長于生物學標志物的變化，故于治療前及治療后1、2周檢測NIHSS、ASPECT評分。生活質量及日常生活能力的恢復過程更長，一般1個月后才能發生明顯變化，故SS-QOL及BI評分評估選擇在治療前及治療后1、3個月。結果提示采用中間導管配合支架取栓治療有助于調節AIS-LVO合并房顫患者血清S100β、Hcy、SDF-1表達水平，從而發揮保護神經細胞、促進神經功能修復的作用，改善患者生活質量及日常生活能力，這可能與其能提高血管再通率、縮短開通時間、減少取栓次數等有關。

綜上所述，對AIS-LVO合并房顫患者采用單支架取栓或中間導管配合支架取栓治療，均可獲得良好的效果，中間導管配合支架取栓能更有效減少術后出血轉化發生，進一步改善患者預后，臨床應用價值更高。