經皮腔內血管成形術治療血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的效果研究

王細華

血液透析的通路有多種,而動靜脈內瘺是其中之一。動靜脈內瘺為自身血管,也是最為常用的透析通路,動靜脈內瘺狹窄或者閉塞會導致患者無法順利進行血液透析,進而影響血液透析的充分性及患者的生存質量［1,2］。臨床中動靜脈內瘺因反復穿刺、血管鈣化、血管內皮損傷引起血管狹窄,甚至閉塞導致內瘺失去功能,直接影響患者的生存質量［3］。以往治療動靜脈內瘺狹窄可采用手術重建,或者選用其他手術部位手術再造動靜脈內瘺,但創傷性大,患者及家屬難以接受。因為血管資源有限,患者血液透析日益增多,在臨床血液透析過程中動靜脈內瘺狹窄閉塞也相應增加,雖然目前穿刺技術及造瘺技術較之前有所提高,但仍不能避免動靜脈內瘺的狹窄［4,5］。本研究探討PTA 在血液透析患者動靜脈內瘺狹窄治療中的應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年3 月～2021 年10 月江西省信豐縣中醫院腎臟病科救治的15 例血液透析動靜脈內瘺狹窄患者為研究對象,其中男9 例,女6 例；年齡56～72 歲,平均年齡(65.00±3.01)歲；紅斑狼瘡腎病1 例,膜性腎病2 例,慢性乙型肝炎相關性腎病1 例,高血壓腎病2 例,慢性腎炎9 例；每周透析3 次,透析時間(3.3±0.3)年。排除標準：患者有凝血功能障礙、內瘺感染；不能配合手術。

1.2 診斷標準

1.2.1 臨床指征 ①透析過程中血流量＜180～200 ml/min 或者低于該患者維持性透析充分性的低限；②內瘺血管雜音明顯減弱、呈收縮期單相雜音、博動異常增強或者流出道局部異常增強的震顫和雜音；③透析時靜脈壓明顯升高；④穿刺點止血時間明顯延長；⑤血管壓力升高導致的靜脈瘤樣擴張；⑥由于血流量不足或者靜脈充盈不佳導致穿刺困難；⑦由于回流障礙導致的肢體腫脹。

1.2.2 形態學指征彩色多普勒超聲血流成像 ①內瘺靜脈狹窄處小于正常內徑50%,一般狹窄內徑＜2.5 mm,如果＜1.5 mm 為限期指征；②內瘺動脈內徑小于正常內徑50%；③內瘺吻合口＜2.5 mm；④內瘺自然血流量＜500 ml/min,如＜300 ml/min 則為限期指征。

1.3 方法

1.3.1 儀器與方法 使用Philips IU22 彩色多普勒超聲診斷儀,控頭頻率5～12 MHz,選擇上肢動脈模式,患者取仰臥位,依次掃查吻合口、前臂及上臂頭靜脈、橈動脈、肱動脈。選擇手術吻合方式為橈動脈-頭靜脈端側或端端吻合術,于PTA 術前常規消毒鋪巾,應用超聲檢查并于體表標記狹窄部位,0.5%～1.0%利多卡因穿刺點局部浸潤麻醉,穿刺針從局部麻醉穿刺點逆或順血流方向穿刺成功后插入導絲,拔出穿刺針,沿導絲放置5F 動脈鞘,抽出導絲,從穿刺鞘注射端注入肝素鹽水(60 U/kg)全身肝素化,將超滑導絲從護套中取出,在超聲引導下將0.035 in 超滑泥鰍導絲送入并通過狹窄部位,再沿超滑泥鰍導絲將選擇合適的球囊(波科國際醫療貿易有限公司,產品批號27187561)送入到狹窄部位,球囊擴張壓力泵加壓至12～18 Pa,反復球囊擴張3～4 次,多普勒超聲確認狹窄處恢復正常、血流量好,同時拔出球囊及超滑泥鰍導絲,隨后拔出穿刺鞘無菌敷料覆蓋,按壓30 min。

1.3.2 注意事項

1.3.2.1 術前準備 結合詢問病史所有考慮存在動靜脈內瘺狹窄或閉塞患者,經彩色多普勒證實后結合物理檢查和彩色超聲確定病變狹窄部位、程度、范圍,根據狹窄程度及病情選擇合適的器材。

1.3.2.2 介入治療入路選擇 采用彩色超聲引導下微穿刺,根據狹窄部位和局部解剖特點,可逆向、正向或雙向入路。保證足夠的操作空間,但也有意見認為造瘺口與病灶之間采用正向進路操作更方便,并發癥發生率低,因為血管壁通常較厚,血液在內部流動,所以穿孔和止血更容易,而反向流動的方向增加了穿刺和止血的難度。中心一般根據狹窄部位和局部解剖特點選擇入路。對于動靜脈內瘺,若吻合口處出現狹窄,則近心端可逆性穿刺。動靜脈吻合口若有病變,正常的做法是穿刺靜脈穿刺區。

1.3.2.3 治療前超聲引導注射局部麻醉藥物 若患者PTA 過程中感到明顯疼痛,注射1%含腎上腺素的利多卡因,增加患者治療依從性。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

15 例患者超聲檢查均發現狹窄,共15 處,其中左前臂頭靜脈9 處(左吻合口處合并有血栓),上臂頭靜脈6 處。15 例患者手術成功率為100%,術后患者未出現并發癥。術后,狹窄處內徑、肱動脈血流量大于術前,峰值流速低于術前,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1,圖1。

表1 手術前后超聲參數比較(±s,n=15)

表1 手術前后超聲參數比較(±s,n=15)

注：與術前比較,aP＜0.05

圖1 超聲影像表現

3 討論

血液透析是臨床中較為常見的治療手段,主要是將患者的血液引流出來,然后再利用透析器將患者的血液和透析液進行物質交換,以此使得代謝物得到有效清理以及維持電解質和酸堿平衡。除此以外,血液透析還能夠清除患者機體中多余的水分,最后將患者血液充分輸送回機體中,這一整個流程就是血液透析［6,7］。而在整個血液透析的過程中要想確保血液透析效果最佳,就應該增強血管的透析性,臨床中常用動靜脈內瘺的方式創建最佳的血液透析通路。

動靜脈內瘺是目前最理想的永久性血管通路,其包括人造血管內瘺和自體血管［8］。動靜脈內瘺主要用于血液透析的治療中,動靜脈內瘺術是一種小的血管吻合手術,主要將前臂靠近手腕部位的動脈與鄰近的靜脈縫合,吻合后的靜脈可流動動脈血,進而形成一個動靜脈內瘺［9,10］。有學者對內瘺的優勢進行分析發現,其具有安全、血流量充分(200～300 ml/min)、感染幾率少的特點,一般內瘺的使用可維持4～5 年,易于穿刺［11］。人造血管內瘺存在愈合時間較長、血栓及感染發生率較高等缺點［12］。動靜脈內瘺具有通暢率更高,感染、死亡、心血管意外等并發癥更少,醫療成本更低等優勢,被美國腎臟病協會(NKF-DOQI)推薦為首選的血液透析通路［13］。然而,動靜脈內瘺雖然相較其他兩種方法更優,但隨著終末期腎病患者的生存期延長,各種基礎疾病的發病率增加,血管狀況惡化,并且反復穿刺血管、脫水、低血壓、血管鈣化等各種因素的影響導致動靜脈內瘺的并發癥越來越多［14］。動靜脈內瘺并發癥主要包括血栓形成、狹窄、頭靜脈段瘤樣擴張、穿刺點血管壁增厚、血腫、假性動脈瘤形成等［15］。而動靜脈內瘺狹窄原因主要與內膜增生、穿刺不當、透析后壓迫不當、藥物及感染等有關［16］。這也是造成內瘺閉塞和失功的主要原因,約20%的血液透析患者因血管通路問題而住院［17］。尤其是對于糖尿病患者而言,糖尿病患者因為動脈硬化、血管內膜增生,加之長期的高血糖現象損失了內皮,使得血管的彈性差,并且管腔分層,不利于動靜脈內瘺的建立。目前,臨床中對于該種問題進行了大量研究,結果顯示,在這種情況下,即使動靜脈內瘺建設成功,但是血液透析的效果也不是很理想,極易在極短的時間內發生血管狹窄,甚至閉塞的問題。因此,當前進行血液透析最需要做的就是找到一種能夠提升動靜脈內瘺效果的方式,以此確保血液透析的順利。

近年來血管通路PTA 在臨床中得到廣泛的應用,并逐步取代傳統的手術方法成為治療內瘺血管狹窄的首選方法。該種方式在原則上是影響器官功能的血管狹窄或者閉塞均可適應,當前已經有不少國家實現了PTA 取代重復手術,成為血管內痿狹窄的重要治療手段。PTA 治療動靜脈內瘺狹窄主要是在超聲或者數字減影血管造影引導下發現血管狹窄部位,給予球囊擴張解決狹窄,恢復血流量,大部分對于動靜脈內瘺狹窄的治療都能成功,可以解決很多患者的血管通路問題［18,19］。但是,數字減影血管造影下的球囊擴張是在X 線下進行,其手術時間較長,人體需受射線輻射,并且造影劑對患者的肝腎功能有一定的損害,而超聲引導下的PTA 具有成功率高、創傷性小、并發癥少、無輻射、操作方便等優點［20］。

本研究通過術前物理和超聲檢查,確診內瘺狹窄部位,確定引流靜脈和靜脈流出道是否通暢,術中在超聲引導下針對動靜脈內瘺狹窄情況根據血管造影顯示血管狹窄范圍、部位、血管直徑,選用合適球囊,避免球囊過大而損傷血管,切忌壓力過大、盲目擴張導致血管內膜撕裂,甚至血管破裂。擴張過程中,5 例患者訴疼痛較劇烈,予以5%利多卡因注射液做血管圍局部浸潤麻醉、緩解疼痛。術后即刻透析,流量佳,透析充分性得到保證,避免了無效透析,提高患者生活質量［21,22］。

綜上所述,對血液透析動靜脈內瘺狹窄患者應用PTA 治療,其具有價格低廉、可移動性好、易引導穿刺、顯像實時性好、無需造影劑、對血管結構顯示好、且血流動力學評估好的特點,值得在動靜脈內瘺狹窄中應用。