基于生命質量和臨床癥狀探討痔病Goligher分級

孫松朋，龍俊紅，范淑勤，王銳，荊濤，高靜，陳航，王艷遜，張書信，趙寶明

作者單位：北京中醫藥大學東直門醫院肛腸科，北京 100700

疾病嚴重程度分級可以用于指導治療決策的制定，評價干預措施的效果。目前，Goligher分級［1-2］是臨床上應用最廣泛的用于治療前評估痔病嚴重程度的分級系統，該分級以內痔解剖形態的變化即痔核脫垂的程度為主要參考依據，幾乎所有的痔病臨床診治指南［3-8］均采納了Goligher分級或者以其為基礎的分級方法，中國《痔臨床診治指南（2006）》［9］所采納的內痔分度同樣與之類似。但是，這些指南所推薦的各種治療方法的適應癥與Goligher分級的聯系并不十分密切，更多的是將痔病的治療決策留給了醫生的經驗或者偏好［10］。臨床診治工作中，痔病的治療也往往并不完全依據Goligher分級，該分級對治療的指導沒有能夠發揮一個疾病分級所應該具有的作用。意大利結直腸外科學會（SICCR）頒布的痔病共識［7］明確指出由于Goligher分級缺乏對脫垂以外的其他癥狀和生命質量（quality of life，QOL）的評估，致使該分級不能真正反映痔病的嚴重程度以及對病人日常生活的影響。

自世界衛生組織將健康定義為“不僅是沒有疾病或虛弱，而是身體、精神的健康和社會適應能力的完美狀態”以來，健康相關QOL評價在臨床實踐和研究中變得越來越重要［11］，QOL已經成為影響良性疾病治療決策的決定因素之一［12］，越來越多的肛腸科醫生將QOL作為評估肛腸疾病嚴重程度和評價干預措施治療效果的重要指標［13-14］。有研究［2，15］顯示肛腸疾病的確能夠對病人QOL產生影響。本研究旨在研究痔病Goligher分級與QOL和脫垂以外其他臨床癥狀的相關性，探討Goligher分級反映痔病嚴重程度的能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究對2017年5月至2018年9月在北京中醫藥大學東直門醫院肛腸科住院病人進行調查，納入標準符合痔病診斷標準，同意參與調查，并能夠獨立填寫問卷。排除標準：（1）合并肛旁膿腫者；（2）合并炎癥性腸病、腸易激綜合征、惡性腫瘤者；（3）合并嚴重心、腦、肺等重要臟器疾病；（4）精神疾病病人。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》有關倫理的要求。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料調查表自行制定一般資料調查表，包括人口學和疾病信息兩部分，人口學信息包括年齡、性別、文化、職業、體質指數等，疾病信息包括診斷、臨床癥狀、Goligher分級等。

1.2.2 Goligher分級標準［16］Goligher分級：Ⅰ級：痔血管隆起，沒有脫垂；Ⅱ級：有脫垂，可以自行還納；Ⅲ級：有脫垂，需要手助還納；Ⅳ級：有脫垂，不能還納。

1.2.3 SF-36健康調查量表（the mos 36-item short form health survey，SF-36）SF-36是應用最廣泛的普適性QOL調查問卷，2002年李魯等［17］完成了中文版的開發，對肛腸良性疾病QOL的測量具有良好的信、效度［15］。SF-36包括36個條目，分為生理和心理兩個領域，每個領域包括4個維度。生理領域（physical component summary，PCS）包括生理功能（physical functioning，PF）、生理職能（role physical，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general health，GH）4個維度，心理領域（mental component summary，MCS）包括活力（vitality，VT）、社會功能（social functioning，SF）、情感職能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）4個維度。總分、領域和維度的轉化得分均為0～100，得分越低表示QOL越差。

1.3 質量控制調查實施前對調查員進行培訓，對問卷中相應條目予以解讀，問卷當場發放并及時回收。要求調查員在調查中避免影響受調查者對條目選項的選擇。數據由雙人核查并錄入。

1.4 統計學方法本研究采用SPSS 21.0進行統計分析，計量資料符合正態分布者以±s表示，兩組計量資料采用t檢驗，多組計量資料采用方差分析；不符合正態分布者以中位數（下、上四分位數）表示，即M（P25，P75）表示，采用非參數檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。有序資料采用非參數檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 人口學及疾病相關情況本研究共發放調查問卷230份，回收有效問卷209份。全部為痔病病人，其中30例合并有肛裂、3例合并肛瘺、75例合并肛乳頭肥大、59例伴有直腸黏膜脫垂、31例合并便秘。按照Goligher分級標準，GoligherⅠ級74例（35.4%）、Ⅱ級27例（12.9%）、Ⅲ級42例（20.1%）、Ⅳ級66（31.6%）。體質量指數（BMI）數據缺失28例，各組分別缺失7、5、6、10例。Goligher各分級相比較，在年齡、性別、BMI方面差異無統計學意義（P＞0.05），在病程方面差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 人口學及疾病相關情況和統計結果

文化程度分布為小學4例（1.9%）、初中22例（10.5%）、高中或中專48例（23.0%）、大專40例（19.1%）、大學及以上66例（31.6%），缺失30例（14.4%）；職業分布：農民4例（1.9%），工人43例（20.6%）、個體經營者4例（1.9%）、職員56例（26.8%）、管理人員37（17.7%）、專業技術人員31例（14.8%）、學生3例（1.4%）、無業6例（2.9%）、其他25例（12.0%）。本研究人群合并糖尿病14例（6.7%）、高脂血癥14（6.7%）、高血壓37例（17.7%）、心血管疾病11例（5.3%）、腦血管疾病8例（3.8%）。Goligher各分級相比較，在文化程度（Z=0.15，P=0.986）、職業（Z=0.73，P=0.867）、糖尿病（Z=4.89，P=0.180）、高脂 血 癥（Z=0.35，P=0.950）、高 血 壓（Z=1.49，P=0.685）、心血管疾病（Z=3.22，P=0.358）和腦血管疾病（Z=4.12，P=0.249）方面差異無統計學意義，在肛裂、肛瘺、肛乳頭肥大和便秘方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

本研究統計分析Goligher各分級之間人口學和基礎疾病情況，結果顯示各分級相比較差異無統計學意義，各分級可以進行比較分析。

2.2 SF-36量表調查結果結果見表2。結果顯示，Goligher各分級相比較，除了BP維度外，在SF-36總分、PCS和MCS兩個領域以及其他7個維度方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 Goligher各分級SF-36得分及比較/［分，M（P25，P75）］

2.3 痔病臨床癥狀與Goligher分級和QOL之間的關系痔病的主要臨床癥狀為痔核脫出、便血、疼痛、瘙癢和潮濕感。本研究有痔核脫出者135例（64.6%），便血127例（60.8%），肛門疼痛116例（55.5%），其中20例（9.6%）表現為劇烈疼痛，瘙癢21例（10%），潮濕感6例（2.9%）。便血的類型包括手紙帶血31例（14.8%），滴血39例（18.7%），噴血10（4.8%），便血類型不明者45例（21.5%）。Goligher各分級相比較，在便血（Z=2.32，P=0.508）、便血類型（Z=2.38，P=0.498）、肛門疼痛（Z=2.75，P=0.432）、潮濕感（Z=0.91，P=0.824）方面差異無統計學意義，在瘙癢癥狀（Z=7.99，P=0.046）方面差異有統計學意義。

在痔病癥狀方面，有疼痛癥狀組和無疼痛癥狀組比較，除了GH和MH維度外，SF-36總分、領域和其他6個維度方面差異有統計學意義（P＜0.05）；有便血癥狀組和無便血癥狀組比較，在GH和VT兩個維度方面差異有統計學意義（P＜0.05），在總分、領域和其他維度方面均差異無統計學意義（表3）；瘙癢癥狀組和無瘙癢癥狀組比較，PF維度（Z=-2.05，P=0.040）方面差異有統計學意義，在總分、領域和其他維度方面均差異無統計學意義（P＞0.05）。有潮濕感癥狀組和無潮濕感癥狀組比較，總分、領域和所有維度方面均差異無統計學意義（P＞0.05）。

表3 癥狀與QOL的關系［/分，M（P25，P75）］

3 討論

有研究顯示具有手術適應證的肛腸疾病能夠損害病人的QOL［15］。有多個臨床研究顯示手術干預能夠改善痔病病人的QOL，提示QOL可以用于評估痔病對整體健康的影響程度和干預措施的效果［18-21］。Ratto等［22］、Giordano等［1］、Gaj等［23］分別開發的痔病嚴重度評分均將QOL作為其中一個重要的評估參數。本研究從QOL角度對Goligher分級進行探討，研究結果顯示，除了BP維度外，SF-36總分、兩個領域和其他7個維度在Goligher各分級間沒有明顯差異，提示Goligher分級不能夠反映出痔病對病人QOL的影響。

痔病的癥狀復雜多樣，包括脫垂、便血、疼痛、瘙癢、潮濕感等，不同的癥狀存在程度的差異，不同背景的病人對癥狀的感受存在差異，這些因素致使對痔病的評估復雜化，依靠單一因素難以準確評估嚴重程度。Goligher分級主要考量了內痔的形態，以脫垂的程度為標準，欠缺對其他癥狀嚴重程度和QOL受損程度的評價，這是Goligher分級不能真實反映痔病嚴重程度的主要原因。本研究分析了痔病主要癥狀在Goligher各分級之間的差異，結果顯示除了瘙癢以外，疼痛、便血、便血類型、肛門潮濕感在Goligher各級之間沒有差異，提示Goligher分級沒有反映出脫垂以外的其他癥狀對病人的影響，其他癥狀與脫垂之間不存在相關性，Jacobs［24］和Gerjy等［25］亦認為其他癥狀與脫垂程度相關性較差。而對痔病的治療不能以解除脫垂為唯一目的，以脫垂為分級唯一標準的Goligher分級難以滿足這樣的需求。

BP維度所反映的內容是疼痛對病人的影響，本研究顯示在Goligher各級之間BP存在差異，一方面提示疼痛是影響痔病病人QOL的一個重要因素，另一方面說明Goligher分級缺乏對疼痛的考量是其主要不足之一。表3結果顯示除了GH和MH兩個維度以外，疼痛對SF-36總分、兩個領域和其他6個維度均具有影響，提示疼痛癥狀對痔病病人生活中的多個方面會產生影響。

本研究發現便血僅對GH和VT兩個維度存在影響，對QOL的影響有限，且與Goligher分級無相關性，這強烈提示便血不宜作為一個評估痔病嚴重程度的指標。Khan等［26］認為便血的量和程度與Goligher分級無相關性。Sailer等［27］研究發現便血與QOL沒有相關性。R?rvik等［28］和Pucher等［29］經過回歸分析發現便血與嚴重程度無相關性。所以，在Sodergren評分［29］未將便血作為評分的參數。但是，可能是由于便血是痔病的主要臨床癥狀之一，絕大多數新的評分系統［1，22-23，28，30-32］仍將便血列入其中。我國的內痔分度［9］引入了便血癥狀，本研究提示對此尚需要進一步探討。

本研究發現瘙癢與Goligher分級存在相關性，但對QOL的影響有限，僅與PF維度存在相關性。有研究［29］發現瘙癢與QOL存在強相關性，這與本研究結果相背，盡管有五個新的評分系統［23，28，30-32］將瘙癢的評價列入其中，但瘙癢對評估痔病嚴重程度的意義仍需進一步研究。

為了克服Goligher分級系統的不足，多名學者相繼開發了新的痔病嚴重度評分或QOL量表。Nystrom等［32］開發的評分從癥狀發生頻率的角度對疼痛、瘙癢、便血、污褲和脫垂手助還納五個參數進行4點式評價，然而這個量表缺少對上述癥狀強度的評估，對脫垂的信息采集不足，沒有QOL相關的評估，且有研究［29］認為污褲與嚴重程度無相關性。R?rvik等［28］將Nystrom評分改良為5點式評分。Pucher等［29］開發的Sodergren評分增加了疼痛和瘙癢兩個癥狀，本研究顯示瘙癢與QOI沒有明確的強相關性。Gaj等［23］開發的PATE評分用一條視覺模擬評分標尺評估QOL，但這種評價模式與其他參數缺乏統一性，其在評分中的權重需要進一步研究。Ratto等［22］和Giordano等［1］分別將5點式QOL評價納入評分中，這種評價方式對QOL的受損程度評估不足，且其最后兩級“嚴重”和“非常嚴重”的含義不容易區分。SHS是一個用于評估炎癥性腸病的短評QOL問卷，該問卷含有4條QOL相關條目，R?rvik等［28］研究顯示其能夠有效評估痔病的嚴重程度，但對QOL評價仍存在評估不夠精準的問題，如缺少痔病對排便的影響。HEMO-FISS-QoL量表［2］是唯一評價痔病的特異性QOL量表，但該量表未進行廣泛的文化調試，對中國人群的測量性能尚待驗證。總之，上述痔病嚴重度評分或者QOL量表，在臨床應用上遠遠不如Goligher分級廣泛，并且尚未發現那個評分或量表較Goligher分級更有優勢的證據［8］。

本研究提示Goligher分級不能反映痔病的嚴重程度，缺少脫垂以外其他臨床癥狀嚴重程度的評價，不能體現出不同程度的痔病對QOL影響的差異。本研究提示疼痛應納入痔病嚴重程度評價系統中，而瘙癢亦應是一個考慮的參數。

一個性能良好的痔病分級應具有反映痔病的真實嚴重程度的能力，能夠指導臨床醫生制定最佳治療策略，并有利于在不同臨床研究之間進行結局的對比。對于痔病嚴重程度分級系統，應包括病人的客觀癥狀和主觀感受，客觀癥狀主要是指癥狀發生的頻率，主觀感受包括病人對癥狀的心理耐受能力和QOL。此外，尚應考慮病人的整體健康狀態，有研究［33］提示高血壓和年齡是肛墊發生病理改變的危險因素，病人的年齡和高血壓病史應該是需要考慮的因素之一。