前交叉韌帶股骨止點損傷原位縫合袢鋼板懸吊固定術的中期隨訪評價

王江濤，步建立，安明揚，朱娟麗，李春寶*，劉玉杰

(1.中國人民解放軍總醫院第四醫學中心骨科，北京 100853；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八〇醫院骨一科，河北 石家莊 050082)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)是膝關節重要的穩定結構，損傷后可導致膝關節前向及旋轉不穩定[1]。治療不及時或手術失敗可繼發創傷性關節炎及半月板損傷，造成膝關節慢性疼痛及功能障礙[2-4]。20世紀70年代起，前交叉縫合修復術被用于治療前交叉韌帶損傷，中期隨訪結果顯示手術失敗率高達55%。隨后，前交叉韌帶縫合修復術逐漸被前交叉韌帶重建術代替。但是，文獻報道重建術后韌帶再撕裂率仍高達8%～28%，僅有48.9%的患者可恢復至原有運動水平[5-8]。而且，前交叉韌帶重建還存在肌腱轉歸慢、腱骨愈合難、骨隧道擴大、患肢本體感覺差等問題[9-10]。隨著研究的不斷深入，近年來研究發現前交叉韌帶殘端可表達多種愈合基因，具有自愈的潛在能力[11]。前交叉韌帶縫合修復術再次受到關注，但是療效報道不一。本研究對前交叉韌帶部分損傷患者采用關節鏡下前交叉韌帶止點原位縫合袢鋼板懸吊固定技術進行修復，取得了良好的效果。報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性研究2014年6月—2018年1月我院收治的前交叉韌帶部分損傷患者38例，其中男性22例，女性16例，年齡17～51歲，平均(31.37±8.63)歲，左膝15例，右膝23例，運動損傷28例，日常生活扭傷10例，受傷至手術時間1～11周，中位時間3.2周。所有患者術前均行膝關節正側位X線片及膝關節核磁檢查。術前查體膝關節Lachman試驗陽性21例，前抽屜試驗17例。納入標準：①病史，有膝關節損傷史且病程在3個月以內；②查體，膝關節前向或旋轉不穩，前抽屜試驗、lachman試驗陽性；③影像學檢查，膝關節MRI提示前交叉韌帶股骨止點單束損傷；④術中探查明確前交叉韌帶股骨止點單束損傷，殘余韌帶組織質量良好，可牽拉至解剖位置。排除標準：①前交叉韌帶雙束斷裂；②合并內側副韌帶或后交叉韌帶損傷或有全身多發韌帶松弛；③既往前交叉韌帶重建史；④合并關節內骨折或關節畸形者⑤伴有關節間隙狹窄的骨關節炎⑥智力障礙或其他原因不能按醫囑進行功能鍛煉者。

本研究獲醫院醫學倫理委員會批準。所有患者均知情同意且簽署知情同意書。

1.2手術方法 采用硬膜外麻醉，取仰臥位，大腿根部上止血帶備用，下肢常規碘酒酒精消毒鋪無菌單。常規采用膝關節前內、前外入路，置入關節鏡和操作器械。首先對膝關節各間室全面探查，明確軟骨、內外側半月板及前后交叉韌帶情況。清理增生充血水腫的滑膜組織，軟骨損傷給予射頻修整，半月板損傷視情給予半月板縫合、半月板部分切除或修整。鏡下確認前交叉韌帶為單束股骨止點損傷，殘存韌帶組織質量良好，無明顯攣縮，可拉至解剖止點，給予前交叉韌帶止點原位縫合袢鋼板懸吊固定術。關節鏡置于前外側入路，前內側入路放置直徑5 mm的工作套管。在關節鏡監視下，將肩袖縫合槍(Depuy公司，美國)帶2號愛惜邦縫線自前內側入路置入關節腔并咬住前交叉韌帶殘端以遠5 mm部分，抓鉗將縫合線帶過前交叉韌帶殘端，推結器打結固定，同法縫合第二針。然后，使用后交叉韌帶股骨定位器在股骨外側髁內側壁前交叉韌帶止點處鉆取直徑2.4 mm的骨道，尾部帶孔導針將縫合前交叉韌帶的兩根縫線引出股骨隧道，在體外將兩根縫線分別穿入EndoButton袢鋼板的2個孔內。沿縫線推送袢鋼板至股骨外側皮膚，11號尖刀做長約2 cm切口，鈍性剝離直至股骨外側皮質，沿縫線將EndoButton袢鋼板進一步推至股骨外骨皮質表面，避免肌組織嵌夾，拉緊縫線，屈伸膝關節確認前交叉韌帶無松弛或與骨面分離 ，將縫線在EndoButton袢鋼板上牢固打結固定。探鉤探查前交叉韌帶張力良好，Lachman試驗和前抽屜試驗陰性，屈伸膝關節髁間窩無撞擊。生理鹽水沖洗關節腔并置引流管，縫合皮膚切口，無菌紗布包扎固定。

1.3術后處理及隨訪 術后給予膝關節限位支具固定8周。術后當日即開始踝泵運動、股四頭肌等長收縮鍛煉，術后24～48 h行直腿抬高鍛煉。術后24 h引流量少于30 mL拔出膝關節引流管，開始進行被動膝關節屈伸功能鍛煉，1周內屈膝角度限制在30 °內，3周內控制在90 °內，術后8周達到全范圍活動度。術后1周拄雙拐下地免負重活動，4周拄單拐下地部分負重活動，6周完全負重行走。術后3個月恢復日常活動。術后6個月開始練習慢跑、登高和跳躍等非對抗性活動。術后12個月恢復正常體育活動。術后每3個月復查膝關節X線片及MRI評估膝關節對合關系、袢鋼板位置及韌帶愈合情況。觀察比較術前及末次隨訪時前抽屜試驗、Lachman試驗評估膝關節穩定性，采用Lysholm評分和國際膝關節文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)主觀評分系統評價膝關節功能改善情況。

1.4觀察指標 記錄術中所見、手術方法、手術時間、術后并發癥及韌帶愈合情況，記錄手術前后膝關節Lachman試驗、前抽屜試驗結果，記錄術前和末次隨訪時膝關節Lysholm評分和IKDC評分。末次隨訪時，采用李克特(Likert)評分評價患者滿意度，共分五級：非常不滿意、比較不滿意、一般、比較滿意、非常滿意。

1.5統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1圍手術期情況 本組所有患者手術均順利完成，術中無血管、神經損傷等并發癥。鏡下證實所有患者均為前交叉韌帶股骨止點部分損傷，其中前內側束損傷17例，后外側束損傷21例。合并半月板損傷16例，其中內側半月板損傷10例，外側半月板損傷6例，均給予一期處理。合并軟骨損傷9例，其中髕股關節Outerbridge 4度、內側脛骨平臺3度損傷2例，髕股關節Outerbridge 3度、內側脛骨平臺2度損傷2例，髕股關節Outerbridge 3度、內側脛骨平臺3度損傷1例，髕股關節Outerbridge 2度、內側脛骨平臺2度損傷1例，髕股關節Outerbridge 2度、外側脛骨平臺2度損傷2例，髕股關節Outerbridge 3度、外側脛骨平臺3度損傷1例，均給予軟骨修整。

2.2隨訪結果 手術時間50～110 min，平均(65.08±13.67)min。切口均Ⅰ期愈合，無血管神經損傷、關節感染、肺栓塞等并發癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時間2.1～5.6年，平均(3.10±0.89)年。末次隨訪時，2例后外側束損傷患者Lachman試驗弱陽性，前抽屜試驗陰性，患者自身均無膝關節不穩感，其余患者前抽屜試驗、Lachman試驗均陰性。膝關節X線檢查示膝關節對合關系良好，袢鋼板固定良好。膝關節核磁結果顯示前交叉韌帶走形及張力均良好。末次隨訪時，膝關節Lysholm評分和IKDC評分均較術前顯著改善(P<0.05)，見表1。患者滿意度評價結果顯示，非常滿意16例，比較滿意20例，一般2例，總體滿意度為94.7%。典型病例影像見圖1。

表1 術前及末次隨訪時膝關節功能評分結果分析

3 討 論

3.1前交叉韌帶縫合修復術失敗原因分析 前交叉韌帶損傷急性期韌帶斷端有大量愈合基因表達，表明其本身具有愈合的潛力[12]。理論上，前交叉韌帶縫合修復術避免了前交叉韌帶重建術后骨隧道擴大、肌腱重塑慢、腱骨愈合難的問題，并且保留了原有韌帶的本體感受器，能更好地恢復膝關節功能。但是，文獻報道前交叉韌帶縫合修復術后失敗率高達55%，明顯高于前交叉韌帶重建術[13]。分析原因主要有以下兩點。

首先，手術適應證把握不嚴。前交叉韌帶雙束斷裂者直接縫合修復后斷端無法承受術后康復鍛煉帶來的應力載荷，極易造成韌帶再撕裂導致手術失敗。本研究中的病例選擇均為前交叉韌帶單束損傷，另一束完整的前交叉韌帶可以分擔術后早期功能鍛煉的應力載荷，從而降低前交叉韌帶縫合修復術后再撕裂的風險。此外，前交叉韌帶體部斷裂者韌帶斷端不規整，極易攣縮變短造成縫合張力較大。而且，前交叉韌帶的供血自近端向遠端分布，近端血供明顯優于體部血供。前交叉韌帶體部斷裂者直接縫合修復后不僅承受較大的縫合張力，且韌帶愈合難度大，術后早期康復鍛煉易造成韌帶再撕裂而導致手術失敗。本研究中的病例均為前交叉韌帶股骨止點損傷，縫合修復后中期隨訪結果顯示韌帶愈合良好，膝關節功能顯著改善。近年來，有報道前交叉韌帶近端1/3內損傷縫合修復術后效果良好[14-17]。這也印證了前交叉韌帶修復術不適合體部斷裂的論述。筆者認為前交叉韌帶縫合修復術要嚴格把握手術適應證，應選擇前交叉韌帶單束近止點損傷的患者。

其次，手術時機選擇不佳。研究表明，傷后不同時間點前交叉韌帶殘端愈合基因的表達種類和數量不同，傷后3個月內殘端愈合基因的表達種類和數量要明顯高于傷后3～12個月和12個月以上的病例[12]。而且，殘端未瘢痕化的韌帶組織比殘端已瘢痕愈合的韌帶有更強的愈合潛能[18]。提示陳舊性前交叉韌帶損傷修復術后韌帶愈合難度要明顯大于新鮮的前交叉韌帶損傷。本研究中病程均在傷后3個月以內，術中探查前交叉韌帶撕裂部分再吸收及瘢痕攣縮較少，縫合修復術后中期隨訪結果顯示韌帶均愈合良好，膝關節穩定性及關節功能均得到有效恢復。因此，建議前交叉韌帶縫合修復術應盡量避免選擇陳舊性損傷患者，手術時機選擇在傷后3個月以內為佳。

3.2關節鏡下原位縫合袢鋼板懸吊固定的優勢 本研究均采用前交叉韌帶止點縫合穿骨原位固定手術，通過在韌帶附著處鉆取直徑2.4 mm的骨隧道，縫合韌帶的尾線穿過骨隧道在骨皮質外固定，從而實現韌帶止點固定。該手術方式的優勢在于：首先，骨隧道滲出的骨髓血和干細胞能促進修復韌帶的腱骨愈合，提高修復韌帶的強度和抗負載能力。傳統的骨床新鮮化僅能去除表面覆蓋的瘢痕組織或產生少量表面滲血，深部骨髓血難以滲出，干細胞數量很少。韌帶縫合后殘端的擠壓將使滲血停止，阻斷了干細胞的滲出。本研究在ACL部分損傷附著區鉆取骨隧道，深部骨髓血可順骨道持續引出，干細胞數量多且不斷增加，從而加速腱骨愈合，提高腱骨愈合的質量。有學者報道采用骨髓刺激技術或干細胞治療前交叉韌帶損傷療效良好[19-20]。其次，袢鋼板懸吊固定通過股骨皮質外固定，固定強度高，從而避免了因骨質疏松導致縫合錨釘拔出失效的風險。此外，保持韌帶殘端的張力有利于腱骨愈合[8]。袢鋼板皮質外懸吊固定可以通過收緊或放松股骨皮質外固定的縫線調整韌帶固定的張力，從而保持適合的韌帶張力。

3.3關節鏡下原位縫合袢鋼板懸吊固定術中注意事項 首先，鏡下評估前交叉韌帶殘端質量，使用抓鉗判斷是否可將殘端牽拉至韌帶止點，避免張力過大。其次，術中避免對韌帶止點及殘端過度清理，盡可能保留殘端內的本體感受器，同時避免因過度清理導致縫合張力過大。最后，骨隧道直徑不易過大。本組病例術中選用的是2.4 mm直徑骨道，在方便手術操作、達到深部骨髓血順暢流出的前提下盡量減少了對韌帶止點區域骨質破壞，保留了韌帶愈合的骨質基礎。

綜上所述，采用關節鏡下前交叉韌帶止點原位縫合袢鋼板懸吊固定修復ACL部分損傷可以有效恢復膝關節功能和穩定性，中期臨床效果良好。但是，要嚴格掌握手術適應證、手術時機，建議選擇受傷3個月以內且為近止點處損傷的前交叉韌帶部分損傷病例。