改良PASS 評分在急性大動脈閉塞性腦梗死中的應用

張偉生 陳景南

急性大動脈閉塞性腦梗死是一種常見的、具有較高致殘率和病死率的腦血管疾病，現(xiàn)階段治療方式主要為靜脈溶栓和血管內(nèi)介入治療，2 種處理方法的療效均高度依賴于時間［1-2］。2018 年美國心臟病協(xié)會/美國卒中協(xié)會（AHA/ASA）推薦急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦梗死患者治療時間窗為24 h內(nèi)。因此，在院前階段識別急性大血管閉塞顯得格外重要。我國實施分級診療體系，靜脈溶栓可以在初級卒中中心進行，而血管內(nèi)介入治療只能在綜合卒中中心進行［1-2］。在院前分級診療階段或急診階段對此類患者進行簡單而準確的評估才能縮短從發(fā)病到實施血管內(nèi)介入治療的時間。院前急性卒中嚴重程度量表（PASS）由Hastrup 于2016 年制定，包括意識水平、凝視及肢體運動，但該量表不能準確評估大動脈閉塞性腦梗死，因而在此基礎上，本研究設計了改良PASS（mPASS）以提高對急性大動脈閉塞性腦梗死患者的識別率，以便爭取更多時間提高救治率，更好地服務臨床。

對象與方法

一、研究對象

收集2018 年6 月至2021 年6 月于浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科診治的112 例急性腦梗死患者的臨床資料，將其分為閉塞組（為大動脈閉塞性腦梗死，59 例）和非閉塞組（為非大動脈閉塞性腦梗死，53 例）。本研究的納入標準：①年齡 ≥18 歲；②發(fā)病時間 ≤ 24 h；③臨床診斷為腦梗死，診斷標準符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》；④大動脈閉塞通過CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）或腦血管造影（DSA）確診［3-4］。排除標準 ：臨床資料不完整。本研究通過本院倫理委員會審核（批件號：2022012），患者或家屬簽署知情同意書。

二、臨床資料采集

采集患者臨床資料：①一般情況，年齡、性別、發(fā)病時間；②既往病史，高血壓、高脂血癥、糖尿病、心房顫動等；③實驗室數(shù)據(jù)，入院時的血清葡萄糖、LDL-C 和同型半胱氨酸水平；④入院時的神經(jīng)功能評分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、PASS 及mPASS 評分；⑤臨床預后評估，出院3 個月的改良Rankin 量表（mRS）評分［5］。

三、mPASS 和PASS 評分細則

NIHSS 評分細則于美國國立衛(wèi)生研究院官方網(wǎng)站獲取。mPASS 和PASS 評分細則見表1。基于病理生理學考慮，急性大動脈閉塞性腦梗死發(fā)生時，皮質(zhì)癥狀如失語及凝視是較運動癥狀（如肢體癱瘓）更為特異的癥狀，因此本研究在PASS 評分的基礎上增加了提示皮質(zhì)癥狀的指標——失語。然而在急診評估中，非神經(jīng)科醫(yī)師往往不能準確區(qū)分言語含糊為失語還是構(gòu)音障礙，并且部分右側(cè)半球梗死患者的皮層損傷癥狀也可表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，因此將失語與構(gòu)音障礙一同列入語言功能項目，從而得到mPASS。mPASS 評分由2 位從事臨床工作超過10 年的經(jīng)驗豐富的神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)患者的NIHSS 評分計算得出。

表1 mPASS 和PASS 評分細則區(qū)分表 單位：分

四、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料采用表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。評分預測價值采用受試者操作特征（ROC）曲線的曲線下面積（AUC）表示，組間AUC 比較采用MedCalc 軟件DeLong 方法進行分析；計算敏感度、特異度，采用約登指數(shù)評價最佳閾值。采用logistic 回歸（逐步法）分析大動脈閉塞與mPASS 各子項的關系，采用多因素線性回歸（進入法）分析mRS 評分與mPASS 各子項的關系。P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、閉塞組和非閉塞組急性腦梗死患者的基線資料

閉塞組與非閉塞組的基線資料具可比性（P 均＞ 0.05），見表2。

表2 閉塞組與非閉塞組急性腦梗死患者基線資料比較

二、各量表評分的預測價值

閉塞組各量表的神經(jīng)功能評分均高于非閉 塞 組（P 均＜ 0.01）。mPASS 評 分 組 間 比 較：（3.80±1.18）分 vs. （1.66±0.69）分，t = 11.091，P ＜ 0.001；PASS 評分組間比較：（2.88±1.12）分vs. （1.46±0.73）分，t = 7.505，P ＜ 0.001；NIHSS評分組間比較：（15.90±4.75）分 vs. （6.95±3.55）分，t = 12.692，P ＜ 0.001；閉塞組不同評分量表的ROC 曲線見圖1。

圖1 不同評分量表的ROC 曲線

mPASS 評 分 的AUC 為0.951，PASS 評 分 的AUC為0.852，NIHSS評分的AUC為0.946，mPASS vs. PASS，P = 0.014； mPASS vs. NIHSS，P = 0.089；NIHSS vs. PASS，P = 0.023。見表3 。

表3 不同量表預測價值比較

以大動脈是否閉塞為因變量，mPASS 評分各子項（意識水平、凝視、肢體運動、語言功能）為自變量的logistic 回歸結(jié)果顯示凝視及語言功能均為P ＜ 0.05。見表4。

表4 大動脈閉塞與mPASS 子項的關系

三、mPASS 各子項與預后的關系

閉塞組的mRS 評分高于非閉塞組，2 組的評分為［3（5，2）］分 vs.［ 1（2，1）］分，組間比較Z = -4.729，P = ＜ 0.001。以mRS評分為因變量，mPASS 各子項為自變量進一步分析閉塞組mPASS各子項與預后的關系，結(jié)果顯示F = 25.361，P ＜0.001，回歸方程有意義。mRS 評分= 0.554+0.037意識水平+1.965 凝視+0.206 肢體運動+0.193 語言功能，各子項與預后呈正相關。見表5。

表5 mRS 評分與mPASS 子項的關系

討 論

大動脈閉塞主要指頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、大腦中動脈（以M1、M2 段為主）、大腦前動脈（以A1 段為主）和椎-基底動脈系統(tǒng)（以基底動脈為主）的閉塞。目前用于預測急性大動脈閉塞性腦梗死的評估工具眾多，然而到目前為止尚沒有足夠精簡、快速、敏感且被廣泛接受的一種量表。NIHSS 評分是現(xiàn)今用于評估腦卒中嚴重程度最常用的工具，已有多項研究表明其與大血管閉塞存在正相關關系，即NIHSS 評分越高，大血管閉塞可能性越大［6-7］。但由于其評分細則冗長、操作不便等實際問題，不適用于院前120 急救，且非神經(jīng)科醫(yī)師也存在使用困難的問題。此外，右側(cè)大腦半球大動脈閉塞可能會出現(xiàn)輕至中度諸如意識障礙、肢體無力等癥狀，而使用NIHSS 時因缺乏針對性，可能會忽略了這些癥狀。PASS 評分內(nèi)容包括皮質(zhì)癥狀及運動癥狀，可用于簡單評估大動脈閉塞性腦梗死，但該量表各子項分值單一且沒有權(quán)重性，對更具有特異性的皮質(zhì)癥狀沒有針對性描述，不能準確地評估大動脈閉塞性腦梗死，在本研究中，與NIHSS 評分和 PASS 評分相比， mPASS 評分的AUC 顯示出更高的預測值，并且特異度、約登指數(shù)、準確率均高于PASS 評分，表明mPASS 對急性大動脈閉塞性腦梗死的辨別能力更強，或可成為識別此類患者的有效工具。

與現(xiàn)有的幾種量表相比，mPASS 有以下優(yōu)點。首先，mPASS 中的各子項易于觀察和有助于進行客觀評估。意識水平是客觀的，而失語/構(gòu)音障礙是在PASS 的基礎上新增加的子項目［8］。Nair 等［9］指出，早期腦卒中患者的腦功能受損涉及 Wernicke 區(qū)和其他語言處理相關區(qū)域，皮層下結(jié)構(gòu)如尾狀核參與了語言產(chǎn)生過程，腦卒中后這些區(qū)域之間的聯(lián)系減弱，導致患者出現(xiàn)行為異常。Suzuki 等［10］開發(fā)了一種基于皮質(zhì)癥狀的院前評估簡表來篩查適合接受血管內(nèi)治療的大血管閉塞患者，該量表中將語言功能作為預測因子之一。張運等［11］亦認為言語具有重要的預測價值，他們采用凝視、面、臂、言語、時間（G-FAST）量表對急性前循環(huán)大動脈閉塞性腦卒中患者進行早期識別，并指出在條件允許時可考慮對G-FAST 高分患者盡早實施血管內(nèi)治療。本研究將語言功能作為mPASS 的子項目，并證實其具有預測大動脈閉塞性腦梗死的作用，與上述研究結(jié)果一致。在緊急情況下醫(yī)護人員較易觀察到“凝視”，但這在其他量表中未能體現(xiàn)，如動脈閉塞快速評價量表（RACE）、視力-失語-忽視量表（VAN）和卒中急診評估及分類轉(zhuǎn)運（FAST-ED）量表［12-13］。其次，不同量表，包括三項內(nèi)容卒中量表（3I-SS）、洛杉磯運動量表（LAMS）主要針對運動癥狀（肢體無力），而mPASS 主要針對皮質(zhì)癥狀（凝視、語言功能），因為運動癥狀也可能出現(xiàn)在腔隙性腦梗死中，因此上述其他量表可能不能很好地預測大動脈閉塞。本研究通過logistic 回歸分析證實了皮質(zhì)癥狀之一的“凝視”是大動脈閉塞性腦梗死的危險因素，這與張運等［11］研究的結(jié)果一致， 他們認為“凝視”對預測大動脈閉塞性腦梗死具有重要價值。上述理論依據(jù)也支持本研究在PASS 上增加針對皮質(zhì)癥狀的子項。本研究還表明，mPASS 的各子項與預后呈正相關，這也為后續(xù)建立急性大動脈閉塞性腦梗死預后預測模型奠定了基礎。

本研究存在以下局限性：①研究為回顧性研究，且為單中心研究，后續(xù)需要收集多中心的數(shù)據(jù)加以驗證。②mPASS的評分范圍局限（0～6分），對患者之間的微小差異和患者臨床表現(xiàn)的微小變化不敏感。③mPASS 在不同大動脈閉塞的預測價值是否存在差異，有待進一步的研究及考證。

綜上所述，本研究的mPASS 或可成為一種易于記憶且有效地識別急性大動脈閉塞性腦梗死的簡易工具，有助于作出更準確的分流決策并更好地實施分級診療。關于 mPASS 在院前急救的實用性和準確性及其預測預后的能力，仍需進一步深入研究。