腹腔鏡治療復發腹股溝疝術后并發癥影響因素分析

郭自成 張方捷 吳 浩 高國棟

腹股溝疝是普通外科學常見的一種疾病，目前治療方案以手術為主，其術后復發率達8%～16%[1-3]，對于復發腹股溝疝術后再復發率可高達11.7～30.0%[4-5]。腹股溝復發疝由于涉及上次手術，其治療難度較大，腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術（laparoscopic trans-peritoneal preperitoneal repair，TAPP）治療復發性腹股溝疝有獨特優勢，可以通過腔鏡器械觀察復發疝位置、評估補片組織粘連程度，進而制定適合的手術方案。復發性腹股溝疝術后再次復發及并發癥發生率為9.5%～21%不等[6-7]。本研究旨在明確復發性腹股溝疝術后相關并發癥發生的影響因素，通過圍手術期相關措施降低術后并發癥發生率，提高患者生活質量。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015 年5 月1 日至2020 年9 月30日期間浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院疝與腹壁外科收治的接受TAPP 手術的復發性腹股溝疝患者98 例，其中男92 例，女6 例，年齡24～89 歲。本研究符合《赫爾辛基宣言》對倫理學的要求。本研究所有文書、資料均通過本院醫學倫理委員會的審核，患者均知情同意。

1.2 納入標準（1）既往有同側腹股溝疝無張力修補手術史，明確為腹股溝疝復發患者；（2）能查詢到完整病歷資料，包括人口學特征、手術記錄以及術后隨訪記錄等；（3）術后門診或者電話需隨訪1 年以上，均及時完成術后恢復情況檢查。

1.3 排除標準（1）基礎疾病較多，無法耐受腹腔鏡手術或者術中轉為開放手術者；（2）發生腸嵌頓或腸絞窄者；（3）合并嚴重心、肝、腎、腦等疾病者；（4）無法配合術后隨訪者。

1.4 手術方法 氣管插管全身麻醉成功后，患者采取頭低腳高體位，在臍上行10 mm 小切口，巾鉗懸吊皮膚，建立氣腹至12～15 mmHg，置入10～12 mm 套管作為觀察孔。充氣完成后置入腹腔鏡探查器械查看腹腔粘連情況，平臍水平的兩側腹直肌外側邊緣分別置入兩個5 mm 套管。探查腹腔情況，松解部分粘連，沿內環口上緣2～3 cm 水平，從臍內側皺襞向髂前上棘方向切開腹膜，分離上側、下側的腹膜瓣，探查進入腹膜前間隙。向外側游離Bogros 間隙到患側髂腰肌的中部水平，向內側游離到疝囊外側邊緣。從腹壁下血管內側向中央方向分離腹橫筋膜與臍膀胱筋膜，進入并探查Retzius 間隙，顯露患側恥骨梳韌帶到恥骨聯合，向內拓展到超過中線，向外游離到疝囊內側緣。腹腔鏡下通過META 補片-組織粘連評分系統[8]對補片組織覆蓋率、韌性、形態學、器官受累四個角度進行評分進而評價補片組織粘連程度（見表1）。然后進行粘連松解，查看復發疝類型，從疝囊外上方開始游離疝囊，逐步推開腹膜前組織，凝閉疝囊表面血管。繼續回納疝囊將腹膜瓣與后方的輸精管及血管分離至內環口下方約6 cm，從而實現精索“腹壁化”。進一步拓展腹膜前間隙，當腹膜前間隙游離困難時可采用防粘連補片行部分腹膜前修補術，原補片也可作為新補片固定點位，腹膜游離不足時可利用疝囊修補，最后將10 cm×15 cm 補片修剪至合適大小，置入腹膜前間隙，覆蓋整個缺損區域，關閉腹膜。

表1 META 補片-組織粘連評分系統[8]

1.5 觀察指標 患者性別、年齡、體質指數（BMI）、美國麻醉醫師協會（american society of anesthesiologists，ASA）評分[9]、META 補片-組織粘連評分[8]、疝環直徑大小、本次手術時間及距上次手術時間；術后相關并發癥情況：包括疼痛、尿潴留、血清腫、再次復發和血栓。采用門診或者電話方式進行密切隨訪，及時了解患者術后相關并發癥及疝的復發情況。

1.6 統計學方法 使用IBM 公司SPSS 18.0 統計軟件對收集的數據先做單因素分析，然后選取有意義的自變量再次進行多因素Logistic 回歸分析，同時為了防止部分有統計學意義的自變量在單因素分析時被刪除，單因素分析將檢驗水準設置為α=0.05，P＜0.1 認為差異有統計學意義，然后進行多因素Logistic 回歸分析，分析研究腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療腹股溝復發疝術后相關并發癥的獨立影響因素，以P＜0.05 為差異統計學意義。

2 結果

2.1 術后相關并發癥發生情況 98 例患者手術治療后均至少隨訪1 年，術后相關并發癥發生16 例，并發癥發生率16.33%（16/98），其中血清腫8 例，尿潴留3 例，疼痛2 例，復發2 例，血栓1 例，均通過密切隨訪觀察后好轉。見表2。

表2 98 例復發性腹股溝疝患者基本資料[例（%）]

2.2 單因素分析 對術后并發癥影響因素進行單因素分析后發現五個因素和術后并發癥發生有關，分別是：BMI≥25 kg/m2、復發時間≥5 年、ASA 評分3～4分、疝環直徑≥3 cm、補片粘連評分≥8，見圖1。

2.3 多因素分析 對以上單因素分析結果中差異有統計學意義的五個變量進行多因素分析，結果顯示，BMI≥25 kg/m2（OR=5.062，95%CI（1.141～22.452），P=0.033），疝環直徑≥3 cm（OR=10.438，95%CI（2.033～53.605），P=0.005）、補片組織粘連評分≥8（OR=19.167，95%CI（3.221～114.065），P=0.001）是術后相關并發癥發生的獨立影響因素。見圖2。

3 討論

復發性腹股溝疝是腹股溝疝修補手術后較常見的并發癥之一，Neumayer 等[10-11]報道的復發率為14.1%，臨床中常見復發的原因包括：放置補片在恥骨結節處覆蓋不足、直疝術后遺漏斜疝、網塞位置移動、補片皺縮變形、精索腹壁化不足等。

復發性腹股溝疝的手術治療方法有多種，部分學者推薦使用腹腔鏡技術治療腹股溝復發疝，主要考慮腔鏡可以在直視下明確復發疝類型、觀察腹股溝區所有潛在缺損并完全修補，從而最大程度上降低手術后再次復發的可能性。Dedemadi 等[12-13]對一項包含1542 例患者的7 個隨機試驗數據進行薈萃分析，分析比較了復發性腹股溝疝不同手術方式的結果，最終發現開放組和腹腔鏡組相比，后者術后發生血清腫和積液概率顯著減少，兩組之間術后復發率相當。在本研究中，復發性腹股溝疝術后并發癥發生率為16.33%。在單因素分析中，BMI≥25 kg/m2、復發時間≥5 年、ASA 評分3～4 分、疝環直徑≥3 cm、補片粘連評分≥8 的患者，并發癥發生率有明顯差異。校正各種混雜因素后對所有可能的影響因素進行多因素的分析，結果顯示補片粘連評分、BMI 和疝環直徑為復發性腹股溝疝術后并發癥的獨立影響因素。

目前關于影響復發性腹股溝疝術后并發癥發生的相關研究較少，van den Hil 等[8]首次提出采用相對客觀指標建立一個關于補片-組織粘連的國際共識評分系統，該系統包括被黏附組織覆蓋補片表面積百分比、粘連性、粘連形態學和涉及粘連的器官四個方面，采用客觀的評分系統對補片-組織粘連程度進行評價（見表1）。Learn 等[14]相關研究把該評分應用到科學研究中并取得良好效果。本研究通過對在手術過程中行補片-組織粘連評分和術后相關并發癥隨訪數據分析后發現，補片組織粘連程度是腹股溝復發疝術后并發癥發生的一個獨立影響因素。當補片-組織粘連評分≥8 時，復發疝術后相關并發癥的發生幾率較高，分析原因可能是補片-組織粘連嚴重，術中解剖不清、需要分解游離創面較大，術后發生血清腫、疼痛、尿潴留等并發癥也隨之較高。

本研究分析得出的另外兩個影響復發疝術后并發癥的獨立影響因素是分別是BMI 和疝環直徑。Docimo 等[15]研究證明BMI 較高的患者脂肪沉積會導致肥胖患者組織的愈合能力較差及術后更容易發生術后并發癥。當復發性腹股溝疝疝環直徑大小≥3 cm 時，手術后血清腫和疼痛的發病幾率較高，可能的原因是當腹股溝缺損較大時，為了把足夠大的補片置入正確間隙，需要游離出更大的空間，導致手術創面滲出較多，補片放置后血清腫的發生幾率也相對較高。當疝環缺損較大時，需要組織縫合或者補片橋接來關閉缺損，因此導致疼痛發生率較高。

總之，腹腔鏡經腹腔腹膜前疝修補術治療復發性腹股溝疝術后并發癥發生的影響因素為補片組織粘連評分、BMI 和疝環直徑，術前需充分評估相關影響因素，充分告知患者及家屬，術中仔細操作，減少術后并發癥的發生。