肌筋膜觸發點埋線治療膝骨關節炎的療效觀察※

蘇少杰 雷慧姝 封衛征 李 維

(1.上海市電力醫院針灸推拿科，上海 200050；2.上海市嘉定區南翔醫院中醫科，上海 201802；3.上海市嘉定區南翔醫院麻醉科,上海 201802；4.上海市嘉定區南翔醫院內分泌科,上海 201802)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常見的骨關節疾病[1]。KOA的主要臨床癥狀為膝關節疼痛，關節僵硬，屈伸不利，嚴重影響患者生活質量。目前西醫對于早、中期KOA患者采取對癥治療以緩解疼痛，許多重癥患者最終選擇手術治療，但是人工膝關節假體又有一定使用年限。有研究者對肌筋膜觸發點進行解剖，發現其是一個有肌細胞形態學改變和肌肉自發放電的結構[2-3]。慢性疼痛中50%～80%的都是難治性的非器質性病變疼痛，這些慢性疼痛大部分為骨骼肌疼痛，而非關節性骨骼肌疼痛的原因常由肌筋膜觸發點誘發[4]。文獻已證實，滅活肌筋膜觸發點能使骨骼肌疼痛得到有效緩解[5-6]。有研究者發現，膝關節疼痛的位置與肌筋膜觸發點的分布具有相關性[7]。2020年1月至2021年6月，我們采用肌筋膜觸發點穴位埋線治療KOA 43例，并與針刺治療43例對照，觀察療效及對膝關節功能和疼痛程度的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為上海市嘉定區南翔醫院中醫科(47例)和上海市電力醫院針灸推拿科(39例)門診KOA患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組43例，男22例，女21例；年齡40～70歲，平均(60.05±9.12)歲；病程0.5～10年，平均(5.83±1.49)年；左側18例，右側25例。對照組43例，男24例，女19例；年齡40～70歲，平均(59.52±9.45)歲；病程0.5～10年，平均(5.86±1.45)年；左側19例，右側24例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《骨關節炎診療指南(2018年版)》[8]：①就診前1個月內膝關節反復疼痛；②X攝片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節緣骨贅形成；③年齡≥40歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨摩擦音(感)。滿足①并滿足其余任意2條即可診斷。

1.2.2 納入標準 ①符合以上的診斷標準；②年齡40～75歲，男女不限；③一側膝關節患有骨關節炎，或雙側膝關節均患有骨關節炎選取骨關節炎癥狀較重的一側作為觀察部位；④自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①患有嚴重心、肝、腎等器官疾病；②有嚴重糖尿病；③3個月內曾使用糖皮質激素治療(不包括短暫局部少量使用糖皮質激素治療皮膚疾病)；④對針灸極度敏感恐懼者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予肌筋膜觸發點埋線治療。患者平臥位，在患側膝關節周圍(5 cm范圍)內找到明確壓痛點和條索、結節，以及引起牽涉痛的壓痛點(即肌筋膜觸發點)。操作方法：嚴格實施無菌操作,對施術部位常規皮膚消毒,將一次性無菌埋線包和一次性7號醫用埋線針置于無菌彎盤備用。選用可吸收性外科縫線(杭州愛普醫療器械股份有限公司)，用鑷子將線體沿針管前端放置埋線針內，進針部位用左手拇指、示指使皮膚保持緊繃狀,右手持針對準肌筋膜觸發點，用腕力刺入皮膚并推至適宜深度(約15～40 mm，具體深度可根據個人胖瘦和膝關節肌肉的豐厚程度而定),得氣后邊推針芯邊退針管,將線體植埋入穴位。起針后貼無菌膠貼防止感染,囑患者24 h內施術部位不可遇水防止感染,24 h后自行取下膠貼。每周治療1次。

1.3.2 對照組 予常規針刺。取穴同1.3.1。針刺部位常規消毒后應用華佗牌無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司)進行針刺，規格0.25 mm×40 mm，不用補瀉手法，留針20 min，隔日治療1次，每周治療3次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標及方法 分別于治療前后比較2組觀察指標相關數據。①美國特種外科醫院(HSS)膝關節評分量表[9]，從患者膝關節疼痛、膝功能、活動度、膝關節屈曲畸形、肌力、膝關節不穩定性等方面進行評定。②疼痛視覺模擬評分(VAS)[10]對患者疼痛的程度進行評定，評分范圍0～10分，分值越高，程度越重。③西安大略和麥克馬斯特大學(WOMAC)骨關節炎指數評分[11]，WOMAC評分共包含關節疼痛、關節僵硬、行動障礙3個維度，分值越高則代表功能越差。④記錄2組治療過程中不良反應發生情況，并計算不良反應發生率。

1.5 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[12]評估臨床療效。療效指數=(治療前WOMAC骨關節炎指數評分-治療后WOMAC骨關節炎指數評分)/治療前WOMAC骨關節炎指數評分×100%。治愈：療效指數≥95%；顯效：70%≤療效指數<95%；有效：30%≤療效指數<70%；無效：療效指數<30%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率95.3%(41/43)，對照組總有效率86.0%(37/43)，治療組療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后HSS膝關節評分和疼痛VAS比較 2組治療后HSS膝關節評分均較本組治療前升高(P<0.05)，疼痛VAS均降低(P<0.05)，且治療組治療后HSS膝關節評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后HSS膝關節評分和疼痛VAS比較 分，

2.3 2組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 2組治療后WOMAC骨關節炎指數各項評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后WOMAC骨關節炎指數評分比較 分，

2.4 2組不良反應情況比較 2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組不良反應情況比較 例

3 討論

KOA發病機制主要是肌肉長期收縮,局部小血管受壓,代謝產物堆積和腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)供給不足,酸性環境和高H+離子濃度共同作用誘發潛在向肌肉遠端或近端轉移而引起牽涉痛,觸壓激發高度敏感的疼痛,若肌筋膜觸發點長期未被消除,出現肌肉勞損、韌帶松弛而致生物力學不平衡，從而引起整個關節活動障礙、關節穩定性下降等病理改變[13-16]。筋膜觸發點主要以“痛”來定類似“阿是穴”，且需滿足3個條件，即有明確壓痛和條索、結節；引起牽涉痛；觸壓和針刺引起局部和遠端肌肉跳動。有文獻報道，滅活肌筋膜觸發點起到的鎮痛效果,通過針刺破壞其結構，引起局部肌肉抽搐跳動，與傳統針灸通過各類行針手法激發“痠、麻、脹、重”針感，發揮“氣至有效”的作用極其相似[17]。因此，在膝關節周圍尋找精準的肌筋膜觸發點并滅活是治療KOA的關鍵。目前，多數學者提倡通過牽涉痛在膝關節周圍尋找肌筋膜觸發點，結合針灸取穴理論中的“以痛為腧”把牽涉痛作為經絡感傳來定位原發點,發現幾乎所有的肌筋膜觸發點在體表位置與許多局部穴位接近或重合，經絡與牽涉痛可能有著等同的意義[18]。

肌筋膜觸發點的治療技術包括侵入性治療、非侵入性治療和傳統操作技術治療，埋線于肌筋膜觸發點屬于常見傳統操作技術之一[19]。穴位埋線理論來源于中醫經絡、氣血、臟腑等理論，是中醫傳統針灸理論與現代生物科學技術相結合發展而來的綜合性治療方法。埋線法是一種以穴位封閉、針刺、刺血、機體組織損傷后的修復等多效應融合的一種對穴位可產生持續性刺激的新興療法，是針灸療法在臨床治療上的創新和發展，也是中西醫的一種完美結合。《靈樞·終始》曰“久病者，邪氣入深。刺此病者，深納而久留之”，在《素問·離合真邪論》有“靜以久留”之說，這些經典理論均為穴位埋線療法奠定了理論基礎。穴位埋線就是以可吸收線代針，保持對穴位持續刺激的針刺作用，隨著線體在體內的代謝與吸收，穴位產生一種良性的“長效針感效應”，這種效應具有緩慢、柔和、持久發揮疏通經絡作用的特點，達到“深納而久留之，以治頑疾”的療效[20]。本研究結果顯示，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療組治療后HSS膝關節評分高于對照組(P<0.05)，疼痛VAS低于對照組(P<0.05)。提示肌筋膜觸發點埋線治療KOA的療效顯著，在緩解疼痛和改善功能方面均優于普通針刺治療。推測其機制可能在于此療法不但能發揮顯著的鎮痛作用，且能夠延長穴位刺激時間，從而增強針感效應，改善膝關節活動度、肌力和穩定性等。

本研究采用WOMAC骨關節炎指數評分量表從關節功能、僵硬、疼痛3個維度評估患者膝關節功能。結果顯示，治療組治療后均低于對照組(P<0.05)。提示穴位埋線改善KOA患者的膝關節功能療效顯著。該方法在膝周尋找準確的肌筋膜觸發點，通過穴位埋線持久、緩和的長針感效應，延長作用于肌筋膜觸發點刺激時間，達到消除炎癥，解除疼痛，恢復肌肉平衡，緩解痙攣的作用，膝關節周圍力學平衡得到恢復，延緩KOA病理進程。此外，雖然2組均有不良反應發生，但2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示穴位埋線于肌筋膜觸發點治療KOA未顯著增加患者的不良反應，安全性良好。

綜上所述，肌筋膜觸發點埋線治療KOA能夠顯著緩解疼痛，改善關節功能，且不良反應的發生率低，可進一步在KOA診療中推廣使用。