CO2點陣激光治療無色素痣一例首次報道

鄭英杰 韓春梅

壽光市皮膚病防治站，山東壽光，262700

臨床資料患者，女，17歲。因“左側(cè)額頭白斑17年”來我院就診。患者出生后不久發(fā)現(xiàn)左側(cè)額頭白斑，隨著年齡增長，白斑按比例擴大，無明顯不適癥狀，皮損及周圍皮膚摩擦后可出現(xiàn)紅斑反應(yīng)。未曾診治。患者既往體健，一般情況良好，否認家族中有類似疾病。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：左側(cè)額頭及眉尾處見蒼白色斑片，界限模糊,邊緣大致呈鋸齒狀，皮損區(qū)無明顯鱗屑，毛發(fā)無異常，皮損周圍無色素增殖暈。

反射式共聚焦顯微鏡(RCM)檢查：與周圍正常皮膚對照，白斑區(qū)基底層色素環(huán)大致完整，其上色素減少相對均勻，整個基底層亮度減低，未見色素缺失。

皮膚鏡檢查：花斑樣背景下的色素減退斑，邊界模糊，見斑狀色素殘留，無血管異常變化，周圍無色素沉著。

診斷：結(jié)合臨床及RCM圖像的無色素缺失，排除白癜風(fēng)的可能；結(jié)合皮膚鏡圖像及皮損摩擦后的紅斑反應(yīng)排除貧血痣。綜合考慮，診斷為無色素痣。

治療：CO2點陣激光(重慶京渝激光技術(shù)有限公司，SPLB型脈沖激光美容治療機，型號SPLB-200A，注冊標(biāo)準號YZB/渝0192-2013)治療。治療劑量：波長10600 nm，頻率50 HZ，脈寬3 ms，能量密度44 J/cm2，點間距1.0 mm。術(shù)后立即用毛巾包裹的冰塊冷敷20 min，并囑患者治療區(qū)域1周內(nèi)不接觸水，等待結(jié)痂自然脫落。兩次治療之間間隔30天。患者連續(xù)治療4次后，肉眼見皮損基本復(fù)色。整個治療過程中無任何不良反應(yīng)發(fā)生。治療結(jié)束后再次進行RCM檢查示：原白斑區(qū)與周圍正常皮膚處基底層色素?zé)o明顯差異。半年后隨訪，原皮損區(qū)未再出現(xiàn)明顯的色素減退現(xiàn)象。

1a:治療前左側(cè)額頭及眉尾處見蒼白色斑片；1b:CO2點陣激光治療后皮膚即刻反應(yīng)；1c:治療4次后白斑幾乎完全復(fù)色

2a:正常皮膚與皮損區(qū)交界處RCM掃描圖，皮損邊界不清楚，大致以紅線為界，左側(cè)為正常皮膚，右側(cè)為皮損區(qū)，皮損區(qū)明顯整體亮度降低，色素環(huán)大致完整，其上色素較為均一的減少，無明顯色素缺失；2b:RCM下皮損周圍正常皮膚基底層色素分布情況；2c: RCM下皮損區(qū)基底層色素分布,色素環(huán)上色素減少(藍色箭頭處)

圖3 治療前皮膚鏡(×20,偏振光)圖像 3a:周圍正常皮膚圖像；3b:皮損區(qū)花斑樣背景，界限模糊，斑狀色素殘留(紅色箭頭處)

討論無色素痣(nevus depigmentosus,ND)，又稱脫色素痣，是一種較為少見的非進行性色素減退性皮膚病。它屬于先天性白斑，但無家族聚集現(xiàn)象。本病的病因不明，目前普遍認為ND的發(fā)生與黑素小體的合成、轉(zhuǎn)運異常及功能缺陷有關(guān)[1,3]。ND大多發(fā)生在3歲以前，少部分發(fā)生在兒童后期[1-3]，也有報道成年以后開始發(fā)病的病例[3]。其臨床表現(xiàn)為蒼白色局限性不完全的色素減退斑[4]。ND的分布是相對穩(wěn)定的，但也有報道少數(shù)患者的皮損存在增大或者是向相鄰皮節(jié)擴大的現(xiàn)象[3,9-11]。少數(shù)ND患者的皮損區(qū)也會出現(xiàn)毛發(fā)的色素減退，尤其是陰毛和眉毛[4]，也有報道毳毛變白的病例[8]。現(xiàn)在臨床上大多采用Coupe提出的診斷標(biāo)準[1,5-7]：①白斑出生時或出生后不久發(fā)生；②白斑的分布終生不變，可以隨著生長發(fā)育按比例擴大；③皮損泛發(fā)的病例中白斑呈單側(cè)分布；④皮損區(qū)無感覺及其他組織學(xué)的改變；⑤皮損周圍無色素增殖暈。根據(jù)ND的分布特點將其分為3個臨床類型[3]：孤立型、皮節(jié)或類皮節(jié)型(節(jié)段型)、旋渦狀型，以往的文獻中未有系統(tǒng)性ND的報道,目前也無明確證據(jù)表明ND與其他疾病相關(guān)聯(lián)[1]。本例患者為皮節(jié)型，皮損分布于三叉神經(jīng)支配區(qū)。

關(guān)于組織病理學(xué)及其超微結(jié)構(gòu)，常規(guī)的HE染色下ND的皮損區(qū)和正常皮膚無明顯差異[3]；光學(xué)顯微鏡或者電鏡下的皮損區(qū)黑素細胞數(shù)目大多正常[4]，也有研究表示黑素細胞數(shù)目減少[3],在其他研究中黑素細胞數(shù)目是否減少也存在爭議[9-11]；角質(zhì)形成細胞中的黑素小體數(shù)目減少，關(guān)于這一點所有的研究是一致的[3,4,9-11]。

近年來隨著皮膚影像學(xué)的發(fā)展，RCM和皮膚鏡在色素減退性疾病的診斷、鑒別診斷中獲得廣泛應(yīng)用[12-17]。RCM可使不同折射率的組織結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)不同的明亮度，而皮膚組織中的黑素具有較高的折射率，與周圍組織可形成強烈對照，是天然的參照物[18]，所以RCM在色素性皮膚病中具有良好的應(yīng)用。劉華緒等[19]總結(jié)ND的RCM圖像特征為：基底層色素減退或者是大致正常，無色素缺失；賴來桂等[12]則認為黑素含量減少，折光度降低，存在色素輕度缺失的情況；嚴昉等[3]的研究結(jié)果顯示，除了基底層折光度變低外，可見黑素細胞體積變小，但是無色素缺失，并指出這一特征表現(xiàn)與ND的超微結(jié)構(gòu)一致。我們在臨床中觀察的病例，皮損區(qū)與周圍正常皮膚相比較基底層色素環(huán)存在折光度降低或者基本正常的情況，未發(fā)現(xiàn)明顯的色素缺失。皮膚鏡是一種非侵入性的皮膚微結(jié)構(gòu)顯微圖像分析技術(shù)，可以觀察到表皮及真皮淺層的一些肉眼觀察不到的細微結(jié)構(gòu)，目前在皮膚科中應(yīng)用廣泛[20]。皮膚鏡下ND呈花斑樣背景，可見斑狀色素殘留，邊界模糊，偶見毛囊周圍色素殘留，無血管的變化[13,14]。皮膚鏡下ND的斑狀色素殘留具有一定的特異性[14]。

在ND的診斷過程中，常需與其他色素減退性疾病相鑒別，尤其是局限性或節(jié)段性白癜風(fēng)。白癜風(fēng)的損容性、難治性、進展性等特點給患者帶來巨大的心理壓力，往往“談白色變”。典型的白癜風(fēng)并不難診斷，但是發(fā)病早期的白癜風(fēng)，特別是嬰幼兒早期白癜風(fēng)，有時與ND難以區(qū)分[15]。白癜風(fēng)在RCM下具有特征性表現(xiàn)[16]：無論是穩(wěn)定期還是進展期的白癜風(fēng)，都是以基底層色素缺失為最主要的特征；穩(wěn)定期邊界清晰，色素完全缺失；進展期邊界可能不清晰，存在色素不完全缺失的情況，在真皮乳頭內(nèi)可見色素顆粒或者單一核細胞浸潤。Pan等[17]分別對比60余例白癜風(fēng)和ND患者的RCM圖像，認為色素是否完全缺失、邊界是否清晰、灰度值、以及色素的分布情況可以作為兩者鑒別診斷的要點，并指出RCM可作為兩者鑒別診斷的工具。本例患者通過RCM掃描圖，可明顯看出色素環(huán)大致是完整的，不存在色素缺失的情況；皮損區(qū)色素雖然減少，但色素分布是均勻的；整體折光度明顯比白癜風(fēng)色素缺失下的折光度高；雖然邊界不清晰，但真皮乳頭內(nèi)并無炎細胞的浸潤。結(jié)合臨床發(fā)病的特點、分布的穩(wěn)定性與RCM圖像，本例患者可明顯排除白癜風(fēng)的可能。

在RCM下ND的特征與進行性斑狀色素減少癥[12,13]、貧血痣[19]相似，皮膚鏡可以和RCM協(xié)作，相互補充。ND的花斑樣背景可以與進行性斑狀色素減少癥的淺白色背景相鑒別；也與貧血痣的黃白色背景不同，且貧血痣摩擦后周邊可見網(wǎng)狀血管分布[13]。另外斑狀色素殘留可作為ND與白癜風(fēng)及其他色素減退性皮膚病的鑒別要點[13]。

總之，臨床與皮膚影像學(xué)的結(jié)合，可提高ND的診斷正確率，為其鑒別診斷提供依據(jù)。

在ND的治療方面，國內(nèi)外文獻報道的較少，大多采用化妝品遮蓋、308 nm準分子激光或光照射以及自體表皮移植的治療方法[1,21-24]，未發(fā)現(xiàn)有報道用CO2點陣激光治療的病例。目前研究證實CO2點陣激光治療白癜風(fēng)是有效且安全的[25]，我們也是受此啟發(fā)將其應(yīng)用于ND的治療，參數(shù)設(shè)置亦參考白癜風(fēng)的治療。CO2點陣激光以陣列樣微束的模式輸出，利用局灶性光熱作用，啟動創(chuàng)傷再修復(fù)過程[26,27]，在這一過程中，有研究證實白癜風(fēng)患者皮損發(fā)生復(fù)色的原理可能是[25-28]：①CO2點陣激光的光熱作用增加了酪氨酸酶的活性，使黑素小體的合成增加；②在創(chuàng)傷再修復(fù)的過程中產(chǎn)生的各種細胞因子和生長因子促進了黑素細胞的增殖分裂；③金屬蛋白酶-2促進周圍正常組織中的黑素細胞遷移；④CO2點陣激光治療后改善了皮損區(qū)的微循環(huán)，增加營養(yǎng)供應(yīng)；⑤局灶性光熱作用使皮損區(qū)膠原束變性收縮，從而使皮損區(qū)面積減少。CO2點陣激光治療ND的相關(guān)研究目前沒有報道，結(jié)合ND的超微結(jié)構(gòu)及發(fā)病機制，我們推測其作用機制可能主要與CO2點陣激光的溫?zé)岽碳な购谒匦◇w的合成增加有關(guān)，關(guān)于這一點有待進一步研究證實。本篇報道單一病例，無大樣本支持，但仍可為ND的治療提供一條新思路。