微創經口咽復位內固定鋼板在青少年寰樞椎手術的運用效果

童磊，賈鋒

(南陽市中心醫院，1.創傷中心；2.神經內科三病區，河南南陽 473000)

經口咽復位聯合內固定鋼板(transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate,TARP)在寰樞椎脫位中已獲得了廣泛運用，獲得了優良的臨床療效，但既往報道主要集中于成年人難復性寰樞椎脫位。傳統TARP鋼板規格較大，需要對寰樞椎周圍軟組織進行較大范圍剝離，咽后壁黏膜在縫合時具有較大張力，不太適用于青少年咽后壁軟組織以及寰樞椎解剖特點， 用于青少年寰樞椎脫位存在局限[1]。為此，王建華等[2]在既往TARP固定的基礎上研發了一種新型TARP，命名為Slim-TARP，其體積相對較小，貼合寰樞椎骨面效果較佳，在青少年寰樞椎脫位的治療中具有一定運用前景，但目前臨床報道較少。為進一步探討經口咽復位聯合Slim-TARP 鋼板內固定治療青少年寰樞椎脫位的可行性及臨床療效，現納入32例12～15歲的青少年患者進行治療及隨訪，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2016年3月～2018年3月我院收治的32例青少年寰樞椎脫位患者，男18例，女14例；年齡12～15歲，平均(13.76±1.04)歲；顱底凹陷伴寰樞椎脫位14例、齒狀突游離伴寰樞椎脫位10例、寰樞椎旋轉脫位8例。納入標準[3]：年齡12～15歲；椎前骨質條件適合進行鋼板固定；無頸椎先天性發育畸形；無明顯脊髓損傷。排除標準：成年患者；有頸椎骨折史、手術史；合并頸椎結核、腫瘤等其他疾病；合并嚴重內科疾病；椎前骨質結構破壞固定難度較大；口咽部存在感染或其他疾病。

1.2 手術方法

取仰臥位并將背部墊高，維持頸椎后伸，行5～6 kg的顱骨牽引。取咽后壁中線切口，黏膜、黏膜下肌層采用小圓刀切開，換長柄電刀，內窺鏡輔助下沿兩側剝離頭長肌與頸長肌，使寰椎前弓、前結節以及樞椎前骨性結構完全顯露，顯露的同時進行瘢痕組織清理，采用電刀將兩側寰樞椎側塊關節囊逐步切開，使側塊關節顯露。采用側塊關節絞刀及小刮匙處理寰樞椎側塊關節面。對于旋轉脫位關節交鎖患者，經松解、撬撥解鎖交鎖側關節。側塊關節處理完畢后，將2塊規格適宜的自體髂骨塊向關節間隙置入。隨后選擇1枚規格適宜的 Slim-TARP于寰椎固定。采用TARP復位鉗對置入臨時螺釘的樞椎進行進一步復位。透視明確寰樞椎脫位復位后，置入樞椎螺釘并擰緊，完成固定。最后將術中切除的松質骨剪碎，于樞椎齒狀突基底、寰椎前弓間進行植骨。再次透視明確寰樞椎復位、內固定位置良好，隨后沖洗切口，逐層縫合，完成手術。術后預防性抗感染治療24 h，開展口腔護理，術后2 d拔除氣管插管，術后1周內鼻飼，去除胃管后進行半流質飲食。

1.3 觀察指標

記錄圍手術期情況；術前、術后6個月、末次隨訪時采用JOA評分(17分制)[4]、VAS評分[5]評價頸椎功能及疼痛程度；記錄圍手術期及隨訪階段并發癥發生情況；拍攝X線片、CT檢查骨折復位、愈合情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 手術情況

32例患者均完成手術，手術平均時間(88.76±14.87)min，出血量(96.86±19.31)mL，住院時間(9.87±2.31)d，骨性愈合時間(4.46±0.81)個月；術后1例患者出現聲音嘶啞，未做特殊處理自行緩解；1例硬脊膜破裂，術中修補后隨訪無明顯異常；無內固定松動、脫落、感染、嚴重繼發性神經損傷發生。

2.2 手術前后功能指標比較

所有患者獲得超過2年的完整隨訪，隨訪2～4年，平均(3.01±0.28)年；術后6個月、末次隨訪時JOA評分、VAS評分均獲得顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者手術前后功能指標比較

3 討論

隨著交通事故的增多，脊柱骨折發生率逐年上升，其中寰樞椎骨折比例雖相對較少，但其骨折部位解剖結構較為特殊，若保守治療無效時，手術治療難度較大。對于寰樞椎脫位合并游離齒狀突或顱底凹陷等，或牽引復位難度較大的陳舊性寰樞椎脫位合并關節交鎖者，手術復位固定是恢復頸椎功能及正常寰樞椎生物力學穩定性的重要方法。經口咽手術是寰樞椎脫位治療的常用技術之一， 該方法對難復性寰樞椎脫位具有良好的治療效果，隨著對TARP固定的逐漸改進，其已逐步用于經口咽手術治療青少年寰樞椎脫位[6]。

既往TARP鋼板主要針對成年患者設計，其解剖參數、形狀與未成年人寰樞椎解剖特點并不完全符合，將其用于青少年寰樞椎手術可能出現鋼板形狀無法完全匹配、螺釘釘位不適應等問題。另外，普通TARP規格較大，而未成年人，尤其是青兒童、少年咽后壁肌肉更薄， 因鋼板占據較多的空間，會使傷口閉合張力增加，對傷口愈合造成影響。針對兒童咽后壁軟組織解剖學特點、寰樞椎結構設計的Slim-TARP鋼板將更適用于青少年寰樞椎脫位手術。Slim-TARP鋼板主要針對年齡<16歲的青少年，這種新的內固定鋼板具有如下特點[7-8]：①在常規TARP版本的基本功能基礎上進行優化，鋼板形狀能夠與青少年寰樞椎骨面貼合緊密；②鋼板規格相對小巧，能夠有效降低置入后占用的軟組織空間，降低黏膜張力，有助于傷口愈合。③針對青少年寰樞椎的解剖特點，對螺釘孔孔距進行改進，比較適合青少年的寰樞椎固定。④對螺釘鎖定裝置進行了改進，操作更加便捷。本研究顯示，所有患者術后6個月、末次隨訪JOA評分、VAS評分均獲得顯著改善(P<0.05)，具有確切的近中期療效。

典型病例：(見圖1)

圖1 患者，女性，14歲，交通事故后入院就診，確診為寰樞椎脫位，3 d后行經口咽復位聯合Slim-TARP 鋼板內固定治療。1a：術前X線片顯示寰樞椎脫位伴顱底凹陷；1b：術前CT顯示顱底凹陷；1c：術后6個月X線片顯示寰樞椎復位，內固定位置良好；1d：術后6個月CT顯示寰齒關節及雙側寰樞外側關節達到骨性融合標準。

本術式具有以下特點[9-10]：①經口咽手術能夠通過前路松解和解鎖進行陳舊性旋轉脫位的復位與固定，是難復性旋轉脫位治療的有效手術方案。②經口咽手術處理寰樞椎側塊關節并進行植骨，融合效率較高；③對于合并椎動脈變異者，相比于后路釘棒固定術，前路手術在一定程度上能夠規避顯露過程中可能損傷椎動脈的操作風險。④內窺鏡下照明和視野更清晰，能夠保證軟組織剝離、瘢痕松解等操作的精細化，止血迅速、徹底，有助于控制術中出血。且本研究術中出血量僅為(96.86±19.31)mL，說明該術式具有一定的微創性。本研究術后1例患者出現聲音嘶啞，1例術中硬脊膜破裂，無內固定松動、脫落、感染、嚴重繼發性神經損傷發生，其原因在于內窺鏡輔助剝離有助于清晰辨別軟組織，降低神經、血管損傷；Slim-TARP鋼板更符合青少年寰樞椎結構，內固定穩固；鋼板體積較小，咽后壁縫合張力小，加快了創口愈合，降低了感染風險[11-12]。

綜上所述，微創經口咽復位Slim-TAR 鋼板內固定治療青少年寰樞椎脫位，創傷輕、并發癥少，能有效改善疼痛癥狀及頸椎功能。