經(jīng)皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術(shù)治療單側(cè)癥狀為主的腰椎管狹窄癥的療效觀察

張林，蔡峰，季林梵，陳曉鋼

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安 223001；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215000；3.南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 江蘇南通 226000)

有效的椎間孔擴(kuò)大成形、神經(jīng)根減壓，是椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)獲得良好療效的關(guān)健所在。既往主要在保護(hù)套筒下采用各類工具進(jìn)行椎間孔成形，但效率及范圍有限，可能需要多次成形，增加神經(jīng)、硬膜囊損傷風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。我院近年引進(jìn)可視環(huán)鋸技術(shù)，便于直視下操作，并根據(jù)實(shí)際需要，可選擇不同位置開展椎間孔成形，獲得了良好的運(yùn)用效果。現(xiàn)納入47例單側(cè)癥狀為主的LSS患者，探討經(jīng)皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術(shù)治療的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2018年4月～2020年4月我院收治的47例單側(cè)癥狀為主的LSS患者，男28例，女19例；年齡47～74歲，平均(58.18±5.91)歲；患病節(jié)段：L3-42例，L4-530例，L5-S115例；左側(cè)癥狀25例，右側(cè)癥狀22例，23例伴明顯跛行；病程10～28個(gè)月，平均(16.11±2.91)個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；以單側(cè)癥狀為主；經(jīng)3個(gè)月以上的保守治療效果不明顯；自愿接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)明顯的雙側(cè)癥狀；合并腰椎滑脫癥或椎間不穩(wěn)等需融合治療者；椎管嚴(yán)重骨性狹窄；有腰椎骨折史、手術(shù)史或合并結(jié)核、感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。

1.3 手術(shù)方法

47例均采用經(jīng)皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術(shù)治療。“C”臂透視定位患病椎間隙腰椎上關(guān)節(jié)突的反折部位作為穿刺靶點(diǎn)，體表進(jìn)行皮膚穿刺點(diǎn)標(biāo)記，即L2～L4患病者以后正中向患側(cè)旁開10～12 cm，L4-L5旁開12～14 cm，L5-S1旁開14～16 cm。患者俯臥位，保持屈髖屈膝，在“C”臂引導(dǎo)下朝穿刺靶點(diǎn)穿刺，18 G硬穿刺針接觸上關(guān)節(jié)突后，置入導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲插入一級(jí)導(dǎo)桿，逐級(jí)擴(kuò)張后根據(jù)“TESS 技術(shù)”方法置入工作套筒，連接并調(diào)試椎間孔鏡系統(tǒng)，調(diào)試等離子刀頭，采用0.9%氯化鈉注射液持續(xù)灌注，使椎間孔區(qū)域逐步顯露，鏡下觀察并確認(rèn)側(cè)隱窩狹窄情況，隨后將椎間孔鏡取出，椎間孔鏡外側(cè)置入可視環(huán)鋸，工作套筒在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)靠外處固定，可視條件下切除左右上關(guān)節(jié)突腹側(cè)，等離子刀或髓核鉗切除肥厚的黃韌帶，摘除突出的椎間盤，顯露神經(jīng)根、硬脊膜，采用等離子刀進(jìn)行纖維環(huán)成形，術(shù)中囑患者輕微咳嗽以便觀察硬脊膜以及神經(jīng)根松解效果。取出手術(shù)器械，創(chuàng)口縫合1針。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)完成情況，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、1年分別采用VAS評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[3]評(píng)價(jià)腰、腿疼痛癥狀以及功能障礙，并采用改良 Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

47例患者均完成手術(shù)，38例關(guān)節(jié)突一次成形，9例二次成形;手術(shù)用時(shí)(73.77±7.02)min，住院時(shí)間(6.03±5.23)d；1例腦脊液漏，液漏量較少，通過改變體位、甘露醇降壓等保守治療3 d后停止。

術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年的ODI指數(shù)和腰、腿疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估結(jié)果顯示，手術(shù)優(yōu)良率為91.49%，其中優(yōu)28例，良15例，可3例；1例療效評(píng)價(jià)為差，復(fù)查顯示神經(jīng)根再次受壓，再次采用椎間孔鏡手術(shù)治療后，癥狀緩解良好。

表1 手術(shù)前后療效指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)的環(huán)鋸椎間孔成形主要在保護(hù)套筒下完成，成形效率以及成形范圍均具有一定的限制，多次成形可能使環(huán)鋸進(jìn)入椎管造成神經(jīng)損傷。近年來，可視環(huán)鋸技術(shù)的問世有助于解決這一問題，提升成形效率以及安全性。可視環(huán)鋸技術(shù)，即置入工作通道后連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡頭外側(cè)固定可視環(huán)鋸，直視開展椎間孔成形[4]。本研究顯示，47例患者術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后1年ODI指數(shù)、腰、腿VAS評(píng)分較術(shù)前顯著降低(P<0.05)，優(yōu)良率為91.49%，提示經(jīng)皮椎間孔鏡可視環(huán)鋸技術(shù)治療單側(cè)癥狀為主的LSS神經(jīng)根減壓效果確切，近期療效良好。

可視環(huán)鋸技術(shù)在運(yùn)用時(shí)，需注意：①注意術(shù)中工作套筒在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)靠外處進(jìn)行固定，切忌過深到達(dá)椎間孔內(nèi)側(cè)。②通過工作套筒以及鏡頭的微調(diào)，確定需成形的區(qū)域，注意可視環(huán)鋸不要過深置入，以免進(jìn)入椎管造成脊髓、神經(jīng)損傷。③可視環(huán)鋸頭側(cè)與小關(guān)節(jié)突腹側(cè)貼緊，左右環(huán)除骨質(zhì)，采用該方法去除上關(guān)節(jié)突的骨質(zhì)增生，直到神經(jīng)根得到完全松解。多數(shù)患者僅一次成形即可滿足神經(jīng)根的充分減壓，本研究中，僅9例二次成形，提示其具有較高的椎間孔成形效率。但對于初學(xué)者或經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的醫(yī)師而言，關(guān)節(jié)突1次成形難度較大，若一開始就用環(huán)鋸成形，可引起骨窗出血、影響手術(shù)視野；若定位準(zhǔn)確度不高，環(huán)鋸先行成形后，通道位置可能不夠理想，鏡下視野分辨難度大，可能損傷神經(jīng)根、硬膜囊。這種情況可考慮采用可視環(huán)鋸關(guān)節(jié)突二次成形，即先穿刺到達(dá)椎間盤，套筒放置前，用1、2擴(kuò)張管做初步關(guān)節(jié)突成形；待腹側(cè)椎間盤處理后，將工作套筒退至椎管外，鏡下顯示12點(diǎn)方向?yàn)殛P(guān)節(jié)突，工作套管尾端逐漸壓低，將鏡下環(huán)鋸對準(zhǔn)增生關(guān)節(jié)突腹側(cè)進(jìn)行二次關(guān)節(jié)突成形。這樣即可避免上述不足。

既往報(bào)道經(jīng)皮椎間孔鏡治療LSS主要引發(fā)神經(jīng)根激惹或損傷等并發(fā)癥，術(shù)中環(huán)鋸行椎間孔成形時(shí)騷擾同背根神經(jīng)節(jié)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.5%～8.9%，表現(xiàn)為下肢燒灼痛，伴肌力減退[5]；本研究僅發(fā)生1例輕度腦脊液漏，無神經(jīng)損傷相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，也提示可視環(huán)鋸技術(shù)椎間孔成形具有安全性保障。