經傷椎單側置釘短節段固定聯合對側經椎弓根植骨治療不穩定型胸腰椎骨折

汪東旭，陶忠亮，王邵剛

(宣城市人民醫院骨科，安徽宣城 242000)

不穩定型胸腰椎骨折的內固定既往多采用短節段經傷椎6釘內固定治療，近年來，生物力學試驗證實5釘具有與6釘固定一致的固定強度[1]。報道認為，骨小梁壓縮破壞后并不能恢復到原來的骨小梁間隙，復位后椎體內存在空隙，被認為是術后椎體再塌陷的主要原因，經傷椎植骨受到了越來越高的重視[2]。為進一步優化不穩定型胸腰椎骨折治療手段，本研究采用經傷椎單側置釘短節段固定聯合對側經椎弓根植骨治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年1月～2020年6月我院收治的70例不穩定型胸腰椎骨折患者，男41例，女29例，年齡19～68歲，平均(40.02±5.03)歲；T1112例，T1218例，L130例，L210例；AO分型：A3型43例，B1型27例；合并神經損傷18例，ASIA分級[3]：C級5級，D級13例。

納入標準：胸腰椎單椎骨折；累及三柱、潛在神經功能損傷或爆裂性骨折等不穩定型骨折；合并神經損傷或CT顯示椎管占位>1/3；骨折至手術時間短于7 d；既往無脊柱創傷史以及手術治療史。排除標準：陳舊性骨折；AO分型為C型骨折；合并嚴重的脊柱退行性疾病或腫瘤、結核等；雙側椎弓根損傷。

1.2 手術方法

采用經傷椎單側置釘短節段固定聯合對側經椎弓根植骨治療。常規脊柱后路手術消毒、鋪巾，取俯臥位，以骨折椎為中心取后正中手術切口，顯露骨折椎及其上、下鄰近椎體椎板、關節突、橫突，“C”臂透視引導下鄰近椎體擰入椎弓根螺釘。采用全椎板切除減壓，探查椎管內骨折塊，采用“L”形打實器進行骨塊復位，再次探查確認復位良好。傷椎一側運用手錐開路，采用攻絲制備約6.5 mm的骨性隧道，隧道到達椎體前緣，利用體位或手法進行前柱復位，根據患者情況可采用鈍頭鉗置入傷椎內進行上下撬撥復位，以獲得理想復位效果。經椎弓根骨性隧道插入規格適宜的植骨漏斗，植入術中減壓所得的自體骨骨粒(不足者加同種異體骨)，邊植入邊采用鈍頭鉗將其骨粒向四周均勻分散，并采用打實器適當壓緊，反復探查骨折椎后壁，防止植入的骨粒向后移動進入椎管；傷椎植骨側不置釘，對側置釘。透視確認骨折復位、椎體高度恢復、螺釘位置準確后安裝縱向連接棒及橫連，沖洗術腔，留置引流管，逐層縫合切口，結束手術。術后預防性抗生素治療1 d，1～2 d內拔除引流管，術后3～5 d可根據患者耐受情況下床，逐步開展床上或床旁功能鍛煉，支具保護3個月。

1.3 觀察指標

記錄手術指標、術中及術后并發癥，比較術前、術后7 d、末次隨訪時的Cobb角、椎體前緣高度、疼痛VAS評分，末次隨訪時評估ASIA分級。

1.4 統計學分析

2 結果

70例患者均完成手術，手術時間(106.27±19.06)min，出血量(134.72±27.50)mL，住院時間(8.98±2.56)d，隨訪(22.81±5.01)個月；術后1例發生腦脊液漏，給予針對性治療后停止；1例神經根性疼痛，未做特殊處理，癥狀自行消退；直至末次隨訪未發生內固定松動、矯正丟失等嚴重并發癥；術后7 d、末次隨訪時的Cobb角、VAS評分較術前顯著降低，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；末次隨訪、術后7 d Cobb角、椎體前緣高度比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1；18例合并神經損傷患者中，4例由C級改善至D級，9例由D級改善至E級。

表1 手術前后影像學及癥狀指標比較

3 討論

不穩定型胸腰椎骨折以手術治療為主，其治療目的不僅僅在于通過釘棒內固定恢復椎體的形態、高度，糾正后凸畸形，還需要根據椎管占位情況、壓縮程度等開展椎管減壓、植骨等針對性治療[4]。經傷椎置釘短節段固定已成為主流治療方式，但不穩定型骨折經傷椎單側或雙側置釘，以及減壓、植骨方式均存在一定的爭議[5-6]。

本研究采用了經傷椎單側置釘短節段固定聯合對側經椎弓根植骨以及全椎板切除減壓等治療手段。結果顯示，術后7 d、末次隨訪Cobb角、VAS評分較術前顯著降低，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；末次隨訪，Cobb角、椎體前緣高度比無明顯丟失(P>0.05)，18例合并神經損傷患者中，ASIA分級得到了有效改善。結果提示，本術式治療不穩定型胸腰椎骨折的近期療效確切，在維持椎體高度及Cobb角方面效果滿意。本研究患者骨折椎一側置釘，對側經椎弓根進行植骨，隨訪發現矯正維持效果良好。近年報道顯示，單側傷椎置釘能夠達到雙側置釘一致的臨床治療效果，且生物力學研究發現其抗屈能力也未表現出較大差異[7-8]。

本研究納入的患者均合并神經損傷或CT顯示椎管占位>1/3，因此給予采用全椎板切除減壓，探查椎管內骨折塊，采用“L”形打實器進行骨塊復位，解除神經根、硬膜囊壓迫。關于經傷椎植骨，有學者認為，后路手術釘棒系統撐開復位是通過前、后縱韌帶及椎間盤纖維環牽拉促進骨皮質復位，矯正畸形；但骨小梁被壓縮破壞后，并不能快速恢復，椎體內留下空隙，發生“空殼樣”變化，空腔主要由纖維結締組織連接，并非骨性組織填充，生物力學強度較差，術后活動易導致椎體塌陷，甚至出現內固定松動、斷裂、繼發脊髓損傷等嚴重并發癥。為減少骨折椎體術后“空殼樣”變化，經傷椎植骨是較佳的治療選擇，能夠顯著提升骨折椎體的軸向剛度與強度，增強椎體穩定性[9-10]。本研究采用攻絲制備骨性隧道，且隧道到達椎體前緣，將術中咬除自體骨或添加同種異體骨通過植骨漏斗植入椎體前方,并結合后路釘棒系統內固定重建椎體前柱，術后CT顯示骨折椎植骨充分，體愈合良好, 減少了“空殼樣”變化，降低了術后矯正度丟失的風險[11-12]。