一期后路手術治療小兒脊柱結核的遠期療效

陳鋒，官眾，賀弘，許勇，羅偉

(青海大學附屬醫院脊柱外科，青海西寧 810001)

兒童易感染結核病，兒童脊柱內纖維環與終板軟骨中含有豐富的血管以及淋巴管，結核分枝桿菌在各個節段中更容易播散，脊柱結核的發生風險較成人而言明顯增加。很多學者建議在早期對脊柱結核兒童進行手術治療，但手術方式的選擇尚存在分歧[1,2]。筆者回顧性分析2008年2月～2018年7月在我院收治的30例脊柱結核患兒臨床資料，對一期后路病灶清除矯形植骨融合內固定術的術后4-8年遠期療效進行分析，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

納入標準：術前影像學及實驗室確診為脊柱結核，有結核中毒或神經損害表現；年齡3～12歲，符合手術指征；手術均由同一主刀醫師完成，術后隨訪≥4年者。排除標準：除外脊柱結核；接受手術時，結核處于靜止期；手術非同一醫師完成。30例中，男18例、女12例；年齡6～12歲，平均(8.45±1.34)歲；結核病灶部位：T1-1011例，T11-L210例，L3-S17例，S2-S52例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備

依據骨與關節結核標準化療方案實施小兒抗結核治療。治療時間為2～4周：異煙肼5～10 mg/(kg/d)，單日劑量不超過300 mg；利福平5～10 mg/(kg/d)，單日劑量不超過300 mg；乙胺丁醇 15 mg/ (kg/d)，單日劑量不超過500 mg。輔以高蛋白、高維生素飲食支持治療，局部制動2周。適時調整用藥方案，改善結核中毒癥狀、穩定病情后再實施手術。

1.2.2 手術治療

患兒全身麻醉后，取俯臥位，在病椎后正中皮膚作一切口，充分暴露病椎及鄰近1～2個正常椎體后方結構，依次在后凸頂椎上、下1～2個椎體擰入椎弓根釘；將后凸頂椎棘突和雙側椎板切除，充分暴露硬膜、神經根，使用臨時棒固定一側，充分清除對側椎間隙及椎體內的病灶壞死物、滲出的膿液，解除病灶組織對硬膜的壓迫。將固定棒更換至另一側，同法充分清除對側椎旁及椎間病變組織，留送病理活檢，細菌培養。在鈦網中填充自體碎骨粒及同種異體骨，明確前方椎體缺損程度、進行塑形處理，放入椎體缺損區域支撐前柱[3]。對病灶上下椎弓根釘實施加壓處理，再次更換兩側固定棒，緩慢閉合病灶骨質間隙。閉合期間，依序將多余椎板咬除并留出相應空間。C型臂透視后凸矯正情況，將異煙肼及鏈霉素等抗結核藥物放置進病灶區后，留置引流導管。毛糙上下椎板，并在后柱植入異體骨塊，依次關閉切口。手術期間實施神經電生理監測，對年長的患兒在術中行喚醒試驗以排除術中神經并發癥。

1.2.3 術后處理

術后常規實施心電監護，術中3例手術創傷較大，出血量較多，術后移送至重癥監護室(ICU)實施監護。術后抗感染治療2～3 d，24 h內術區引流液<30 mL時拔除引流管；術后5～7 d復查X線片，觀察內固定及植骨塊位置，評估脊柱穩定性。支具保護2～3個月后，進行為期6個月的四聯抗結核藥物(利福平、異煙肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療，6個月后選擇性停藥。術后定期復查血沉、C反應蛋白、降鈣素原、肝功能、腎功能以及血常規，1次/2～3個月，定期復查X線平片，1次/3個月，必要時進行三維CT檢查。

1.3 療效評估

術前、患者出院時、術后1年時、2年時、5年時進行療效評估，觀察最后一次隨訪時的神經功能AISA分級改善情況。通過腰椎正側位X線片檢查，評估植骨融合情況：①融合：植骨間隙全部由骨小梁橋接且均重新塑形；②可能融合：植骨上下緣存在骨小梁，不存在裂隙，植骨緣尚未完全重塑；③可能未融合：植骨上緣或下緣的骨小梁未成功橋接，有裂隙出現；④因植骨吸收或塌陷，確定沒有融合；⑤無法評價。

2 結果

全部患兒均順利實施手術，未出現脊髓、神經損傷等并發癥，完成隨訪28例，隨訪時長4～8年，平均(4.35±1.25)年。出院前，全部患兒的背痛癥狀均顯著改善。術后1個月內，1例切口出現感染，再次住院后細菌培養及藥敏試驗，給予抗生素藥物，實施清創術后治愈；術后1年內，3例切口竇道形成，再次清創術后治愈。2例脊柱結核復發，均再次住院行后路病灶清除、植骨融合翻修內固定術，1年后X線片復查，發現所有患兒脊柱植骨區均有效融合。隨訪3年內，1例內固定斷裂、松動，因已骨性融合，故行內固定取出術。

隨訪中，ASIA分級術前B級1例，C級3例，D級12例，E級13例；術后1例由B級改為D級，其余C-D級患兒均恢復至E級。術前血沉平均(45.61±8.33)mm/h，最后一次隨訪時為(10.33±3.92)mm/h，差異有統計學意義(P<0.05)。術前有21例結核合并后凸畸形，Cobb角術前42～48(44.8±6.20)°，末次隨訪時18～22(20.4±2.37)°，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

兒童的免疫功能發育尚不完全，結核桿菌聚集后易引發脊柱結核感染，因而脊柱結核患者中兒童的占比較高。兒童脊柱發育尚不完全，且有著較厚的椎體軟骨板，血液供給較為充足，結核菌所致的椎體及椎間盤破壞程度較成人更為嚴重，椎體塌陷的風險也較高。

典型病例：

圖1 患兒，男，8歲；L3-4椎體結核合并椎管膿腫、后凸畸形，患兒腰痛癥狀明顯，合并下肢遠端肌力下降，感覺異常，術前ASIA D級,術后恢復至E級。A-B：術前CT三維重建；C-D：術后18個月CT三維重建；E：術前正側位X線片；F：術后5年正側位X線片

與成人相比，小兒脊柱結核有較高的后凸畸形發生率，高達46%[4]。因結核病灶對脊柱前中柱的累及程度較重，對椎體骨質產生較為嚴重的破壞，從而對椎體縱向生長能力產生不良影響，前后柱呈現出不對稱生長狀態，增加了脊柱后凸畸形的發生風險。與此同時，患兒全身無力、納差、消瘦、低熱、盜汗等結核中毒癥狀更為明顯，年齡較小者會有討厭玩耍、哭啼以及夜間驚叫等情況，患病時間較長者的營養不良發生率高。部分患兒喜歡平躺，在脊髓遭受其他組織壓迫時，會引起不同程度的神經功能障礙癥狀，如雙下肢感覺、運動障礙；當圓錐受損時，會引起大小便功能障礙，只有少數患病時間較長的患兒會形成背部竇道。與成人患者相比，脊柱結核兒童上述癥狀出現更早，表現更為明顯，病情更嚴重[5]，并發神經功能障礙的風險高。小兒椎管相對狹窄，脊髓受壓風險偏高，膿液、干酪、肉芽、死骨、纖維增生等結核病變物質等，均可成為主要的壓迫原因。脊柱結核發展為截癱者有兩種：一種為早期，患病2年內，結核病變物質壓迫脊髓所致；第二種為晚期，痊愈后多年才發生，因椎管內肉芽組織和脊柱后凸椎管前方的骨塊對硬膜以及神經組織造成壓迫所致。因此，小兒脊柱結核在結核活動期甚至痊愈后，均可能并發神經功能障礙，臨床需高度關注。

鑒于小兒脊柱結核的上述特點，手術既要徹底清除結核病灶、恢復脊柱穩定性，防止遲發性神經損傷，也要矯正畸形，提升其社會適應能力，不斷提高生活質量。

本研究中，病灶大于3個椎體者的軀干發育受限程度更為明顯。脊柱結核患兒存在神經功能障礙表現，盡早手術對恢復神經功能可起到重要的作用。當前，國內外文獻對兒童脊柱結核術后脊柱的生理改變以及后凸畸形的相關報道較少。本組30例中，21例出現后凸畸形，其Cobb角在術后獲得顯著的矯正，其中4例后凸畸形Cobb角>45°，1例>60°，上述5例患兒均有較多節段的結核病灶被累及，且前柱破壞程度較嚴重，成年后均實施后路截骨矯形手術予以矯正處理。術前未合并脊柱后凸畸形的患兒中，有11例術后出現后凸畸形，其中3例Cobb角>30°。影像學檢查發現，術后2～5年后，Cobb角有明顯變大的跡象，矯正過后的脊柱后凸畸形依然存在丟失。

綜上所述，一期后路手術治療脊柱結核患兒可進行一定程度的矯形，但術后后凸畸形的發生仍不可避免，特別是累及節段>3個椎體的患兒，術后更易發生脊柱后凸畸形。