急性心肌梗死患者PCI術后1年發生主要心血管事件的影響因素及預測模型構建

曾維斌 吳愛梅 蔣佳莉 陳日玉 張如俊 王超

(海南省人民醫院(海南醫學院附屬海南醫院) 1放射科介入室，海南 海口 570311；2心血管內科；3海南西部中心醫院心血管內科)

急性心肌梗死(AMI)是常見的心血管急重癥，具有發病率高、病情兇險、死亡率高等特點，嚴重危害身體健康。經皮冠狀動脈介入(PCI)是目前AMI的重要治療手段，能夠顯著改善心肌灌注，提高患者的臨床生存率。然而，有研究〔1〕顯示，AMI患者成功PCI術后其發生主要心血管事件(MACE)的風險仍較正常人群顯著增加。流行病學調查〔2〕發現，PCI術后MACE以術后1年內發生居多，具體機制仍不十分明確，可能與心功能不全、冠脈狹窄、高脂血癥、糖尿病等因素有關。因而，明確此類患者發生MACE的危險因素并構建相應的風險模型對指導臨床及早發現高危患者并采取干預性措施具有重要的意義。國外有關研究〔3〕表明，糖尿病、吸煙、心力衰竭及高Syntax評分是成功PCI術后發生MACE的高危因素。AMI是一組高度異質性疾病，受人群、種族等方面的影響〔4〕，而我國相關研究較少。本研究探討AMI患者PCI術后1年發生MACE的影響因素及構建預測模型。

1 對象與方法

1.1研究對象 回顧性選取2018年1月至2020年12月于海南省人民醫院確診AMI并行PCI治療的124例患者，按是否發生MACE分為MACE組(41例)和無MACE組(83例)。MACE組包括新發或復發AMI 6例、不穩定性心絞痛 9例、新發腦梗死2例、心源性死亡 1例、非計劃性二次PCI 12例、心力衰竭或任何因心臟疾病所致入院11例。納入標準：(1)根據臨床表現、實驗室檢查、心電圖動態變化和冠脈造影結果，AMI診斷明確；(2)患者接受過PCI治療。排除標準：(1)缺少就診或隨訪資料，無法分析者；(2)既往有急性冠脈綜合征病史；(3)合并活動性惡性腫瘤或嚴重的肝腎功能不全；(4)住院期間死亡患者。

1.2研究方法 通過電子病歷系統收集患者入院時的臨床、實驗室和造影結果資料。臨床資料包括患者年齡、性別、體重指數、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、外周血管病)、既往史(腦梗死、慢性腎功能不全)和入院時Killip心功能分級。實驗室檢查資料包括肌鈣蛋白(Tn)I、白細胞(WBC)計數、血紅蛋白(Hb)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白a〔LP(a)〕、尿酸(UA)、估算的腎小球濾過率(eGFR)和氨基末端腦鈉肽原(NT-pro BNP)。造影結果包括是否為三支病變和心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流評分。

對所有納入的患者進行隨訪12個月以明確有無MACE發生。MACE定義為新發或復發AMI、不穩定性心絞痛、新發腦梗死、心源性死亡、非計劃性二次PCI、心力衰竭或任何因心臟疾病所致入院。

1.3統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行統計學分析。利用Shapiro-Wilk檢驗進行正態性檢驗。符合正態分布的計量資料組間以獨立樣本t檢驗進行比較；非正態分布的計量資料以中位數和四分位區間表示，組間以Mann-WhitneyU秩和檢驗進行比較。計數資料以頻數和百分比表示，組間以χ2檢驗進行比較。將單因素分析中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中以明確影響MACE的危險因素。通過受試者工作特征(ROC)曲線明確所構建的風險模型鑒別MACE發生的曲線下面積、敏感性和特異性。

2 結 果

2.1兩組臨床特征比較 同無MACE組相比，MACE組合并糖尿病比例顯著升高(P<0.05)。兩組年齡、性別構成、體重指數、高血壓、心房顫動、外周血管病、吸煙史、腦梗死、慢性腎功能不全和Killip心功能分級差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組實驗室檢查和造影結果比較 同無MACE組相比，MACE組TnI、LDL、LP(a)和UA水平顯著升高，三支病變比例顯著上升，eGFR顯著下降(均P<0.05)。兩組WBC、Hb、hs-CRP、HbA1C、TC、TG、HDL、NT-pro BNP和TIMI血流評分差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組實驗室檢查和造影結果比較

2.3影響MACE發生的危險因素 將表1和表2中P<0.1的變量帶入二元Logistic回歸分析中，顯示糖尿病(OR=1.67)、TnI(OR=1.07)、LDL(OR=1.59)、LP(a)(OR=1.32)、eGFR(OR=0.81)和三支病變(OR=2.75)是影響MACE的危險因素。據此構建模型：F=-0.71 + 1.67×糖尿病(有=1；無=0)+ 1.59 ×LDL(mmol/L)+ 1.32×LP(a)(mg/L)+ 0.81×eGFR〔ml/(min·1.73 m2)〕+2.75×三支病變(有=1；無=0)。進一步得出MACE的風險模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y為發生MACE的概率。見表3。

表3 影響PCI術后AMI患者MACE的多因素二元Logistic回歸分析結果

2.4風險模型效能評價 ROC曲線(圖1)顯示，本研究所構建的風險模型鑒別MACE的曲線下面積為0.82(95%CI：0.74～0.88)，敏感性為90.24%(95%CI：76.9%～97.3%)，特異性為62.65%(95%CI：51.3%～73.0%)。

圖1 構建的風險模型鑒別PCI術后AMI患者MACE的ROC曲線

3 討 論

研究顯示，MACE是AMI PCI術后影響患者預后的獨立危險因素。如Poudel等〔5〕對75項有關研究的薈萃分析結果表明，MACE在AMI患者中發病率高達4.2%～51.0%，與本研究所報道的33.1%相似。因而，識別MACE的高危因素并采取針對性干預措施，可能有助于提高此類患者的預后。

本研究發現罹患糖尿病是MACE的高危因素之一。長期的高血糖狀態能夠損傷血管內皮，促進動脈粥樣硬化的發生和發展。Chiou等〔6〕證實，糖尿病是AMI患者MACE反復住院的唯一危險因素。周鵬等〔7〕研究發現，入院高血糖高的AMI患者其隨訪期左心室功能顯著低于無高血糖患者，而左心室功能低下已被證實為心源性死亡等MACE的高危因素。TnI數值常與心肌梗死的范圍和程度正相關。趙明中等〔8〕研究證實，入院TnI水平有助于AMI患者PCI術后危險分層，且TnI明顯升高組患者MACE發生比例較TnI正常組患者明顯升高。此外，TnI聯合其他常用指標亦可提高對MACE的預測價值〔9〕。LDL和LP(a)反映患者體內脂代謝的水平。LDL超過100 mg/dl與女性AMI患者PCI術后MACE顯著相關〔10〕。既往較多研究〔11〕均表明，LP(a)可作為心力衰竭、心肌梗死、動脈粥樣硬化等眾多心血管疾病的獨立危險因素。目前學界普遍認為LP(a)能夠通過干擾纖溶酶原激活、促進單核細胞分泌炎性因子等通路促進動脈粥樣硬化和血栓形成，在AMI的發病中起到重要的促進作用〔12〕。因而， 有必要進一步探討使用他汀類藥物降低LDL和LP(a)是否能夠降低此類患者MACE的風險。

腎功能降低的患者常合并多種心血管危險因素。如腎功能不全常通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統，引起水鈉潴留，增加心肌負荷和耗氧量。此外，慢性腎功能不全患者常合并高血壓、胰島素抵抗和貧血，均是心血管疾病預后不良的高危因素。王春梅等〔13〕證實，腎功能不全與AMI患者住院期間發生MACE密切相關。還有研究〔14〕表明，腎功能正常組AMI患者PCI術后MACE發生率為9.2%，腎功能輕度下降組為17.2%，而腎功能中度下降組高達47.8%。

傳統觀念認為三支病變應首選冠脈搭橋，但近些年的研究〔15〕發現，PCI與冠脈搭橋的療效類似，但后者可能對于減少MACE更有優勢。因而臨床需對三支病變予以充分重視和處理。

綜上，糖尿病、TnI、LDL、LP(a)、eGFR和三支病變是影響AMI患者PCI術后1年MACE的影響因素。據此所構建的預測模型具有較高的預判效能，可能有助于輔助臨床決策和早期干預。鑒于本研究為單中心回顧性分析，所納入樣本量較小，故本研究結論尚需前瞻性、多中心、大樣本臨床試驗加以證實。