老年急診急性腦梗死患者溶栓治療后癥狀波動發生的高危因素

胡衛綿 高文勇 姚藝 湯文嬌

(武漢市漢口醫院，湖北 武漢 430012)

急性腦梗死(ACI)為臨床常見腦血管疾病，多由各種原因引起顱內及頸部大動脈粥樣硬化而導致腦血管通道受阻，在確診后需盡快采取有效治療〔1〕。目前，臨床對于老年ACI患者多通過在時間窗內注射纖溶酶原激活劑進行溶栓治療，能夠溶解腦部血栓，逐步恢復腦組織血液供應，進而改善患者臨床癥狀〔2，3〕。但部分患者在接受治療后仍會出現癥狀波動情況，大大增加治療難度。因此，積極探究老年ACI患者溶栓治療后發生癥狀波動的影響因素并給予合理的干預措施極為重要。本研究擬分析老年急診ACI患者溶栓治療后癥狀波動發生的高危因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 醫學倫理委員會已審核本研究方案，回顧性分析2019年2月至2020年3月于武漢市漢口醫院急診科行溶栓治療的56例老年ACI患者臨床資料。其中男34例，女22例；年齡61～83歲，平均年齡(69.43±3.21)歲；發病至接受溶栓時間1.0～8.5 h，平均(4.39±0.74)h；體重指數(BMI)18.54～23.97 kg/m2，平均(21.33±2.08)kg/m2；病因類型：小動脈閉塞型19例，大動脈粥樣硬化型24例，心源性栓塞型13例。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》〔4〕中ACI的相關診斷標準，并接受溶栓治療；②溶栓前經頭顱計算機斷層掃描顯示無腦出血癥狀；③意識清楚或輕度嗜睡；④臨床資料、實驗室資料保存完整。排除標準：①陳舊性腦梗死；②嚴重肝腎功能不全；③心肌梗死；④合并免疫性疾病；⑤合并凝血功能障礙；⑥合并惡性腫瘤。

1.2溶栓治療方法 所有患者入院后于急診科行溶栓治療：(1)ACI發病4.5 h以內的患者以3 mg/h速度靜脈注射阿替普酶進行靜脈溶栓，最大劑量為50 mg；(2)靜脈溶栓無效或發病4.5 h以上的患者經頸總動脈穿刺并行動脈溶栓治療，溶栓結束后壓迫穿刺部位15 min，局部加壓包扎。

1.3溶栓治療后癥狀波動發生情況 56例老年ACI患者在溶栓治療后進行24 h隨訪，觀察溶栓治療后癥狀波動發生情況。評估方法：美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)〔5〕評分增加/減少次數>1次，且每次NIHSS評分波動≥1分及以上則表示出現癥狀波動；若患者NIHSS評分僅為單向增加/減少或持續不變則表示無癥狀波動。

1.4基線資料統計 (1)統計所有老年急診ACI患者的基線資料，包括年齡、BMI、2型糖尿病〔6〕、高血壓〔7〕、高脂血癥〔8〕、吸煙史(一生中連續或累積吸煙6個月或以上則可定義有吸煙史)、心房顫動病史〔9〕、發病至接受溶栓時間、梗死部位(前循環、后循環)、病理類型(小動脈閉塞型、大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型)、溶栓前NIHSS評分。采用NIHSS評估患者溶栓前的神經功能，該量表包含意識水平、視野、上肢運動、下肢運動、凝視5項內容，總分為42分，分數越高表示神經功能越差。(2)收集所有患者溶栓前實驗室指標，主要包括低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、血小板計數(PLT)，實驗室指標采集方法：采集溶栓前靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，使用貝克曼庫爾特AU5800全自動血液生化分析儀檢測患者PLT與LDL-C水平。

1.5統計學方法 采用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1溶栓治療后不同癥狀波動發生情況老年ACI患者基線資料對比 56例老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動發生19例(33.93%)。兩組BMI、高血壓占比、高脂血癥占比、有吸煙史占比、有心房顫動病史、發病至接受溶栓時間、病理類型、PLT及LDL-C水平差異無統計學意義(P>0.05)；發生組合并2型糖尿病占比、梗死部位為前循環占比、年齡、溶栓前NIHSS評分均高于未發生組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 溶栓治療后不同癥狀波動發生情況老年ACI患者基線資料對比〔n(%)〕

2.2老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動的Logistic回歸分析 將基線資料分析結果得到可能的影響因素作為自變量，并對自變量說明賦值，其中2型糖尿病：有=1，無=0；梗死部位：前循環=1，后循環=0；高血壓：有=1，無=0；心房顫動病史：有=1，無=0。將老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動情況為因變量，發生為“1”，未發生為“0”，經二元回歸分析后將2.1中比較結果P值放寬至<0.20，納入符合條件的變量(高血壓、心房顫動病史)，全部納入作為自變量。經Logistic回歸分析發現，梗死部位為前循環、合并2型糖尿病、年齡大、溶栓前NIHSS評分高均可能為老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動發生的高危因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動的多元Logistic回歸分析

3 討 論

ACI主要由頸部動脈粥樣硬化引起，血小板黏附于動脈硬化破潰處并生成凝血酶等促凝物質，導致血液流速減慢甚至阻塞，從而造成梗死中心部位發生不可逆的壞死〔10〕。目前，溶栓為臨床治療ACI患者的首選方案，能夠利用尿激酶、鏈激酶等溶栓藥物將血栓溶解，達到血管再通的目的，進而改善血流灌注，縮小梗死面積〔11〕。但有研究表明，部分ACI患者采用溶栓治療的效果不佳，臨床癥狀易反復波動，對患者的預后仍可能造成較大威脅〔12〕。本研究結果提示，老年急診ACI患者溶栓治療后仍具有一定的癥狀波動發生風險。因此，需積極探究其發生的高危因素并給予合理干預。

本研究結果顯示，梗死部位為前循環、合并2型糖尿病、年齡大、溶栓前NIHSS評分高均可能為老年ACI患者溶栓治療后癥狀波動發生的高危因素。逐個分析上述因素，①年齡大：隨著年齡增大，機體各器官、組織的生理代謝功能逐漸衰退，腦血管儲備功能較弱，更易發生大面積腦梗死；同時，年齡較大的ACI患者血細胞比容水平更高，從而導致紅細胞聚集性增加，加快腦動脈粥樣硬化的發展，進而引起病灶內部毛細血管受壓而出現內皮損害或缺血壞死，在溶栓后側支循環迅速開放，瘀阻的動脈受腦水腫壓迫而引起回流障礙，致使梗阻病灶內部發生片狀出血，進而導致溶栓后神經癥狀加重或波動〔13〕。對此建議，對于年齡較大的ACI患者應給予密切關注，嚴格控制溶栓藥物劑量，在溶栓治療后停用抗血小板及活血藥物，避免因閉塞血管的快速疏通而發生癥狀波動。②溶栓前NIHSS評分高：NIHSS評分可對患者的意識、運動、感覺、神經活動功能進行全方位評價，NIHSS評分高則提示患者臨床癥狀更為嚴重，尤其是腦組織缺血程度更高〔14〕；而嚴重的腦部缺血可導致腦血管通透性增加，在溶栓治療后血液流速驟然提高可能引起腦血管管壁破損，從而出現眩暈、短暫性肢體麻木等一系列癥狀波動。因此，臨床醫師對NIHSS評分高的ACI患者進行溶栓治療時應謹慎，治療后密切監測患者生命體征。③梗死部位為前循環：前循環負責向腦前部供應血流，主要由總動脈、頸外動脈、頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈組成，供血范圍約占腦的3/5，而后循環系統供血范圍僅占腦部的2/5〔15〕。因此，當ACI患者發生前循環部位梗死時腦組織缺血更為嚴重，且對神經功能影響較大，與后循環部位梗死患者相比，前循環梗死患者在行溶栓后病情難以有效控制，或因腦血管壁破裂而發生癥狀性腦出血。因此，對于梗死部位為前循環的患者應在溶栓前評估腦缺血情況，嚴格控制溶栓藥物的使用劑量，治療后密切監測患者各項生命體征。④合并2型糖尿病：糖尿病所引起的長期高血糖狀況可導致脂類代謝紊亂，高密度脂蛋白生成減少，進而激活凝血功能并促進動脈粥樣硬化的形成〔16，17〕。同時，高血糖還能夠引發組織蛋白非酶糖化，而其糖化終末產物可抑制膠原降解，基質含量增加，基底膜日益增厚，從而導致血管壁彈性降低，管腔狹窄，血流阻力增加，導致ACI患者病情惡化。此外，高血糖還可誘發血管內皮細胞損傷，并通過抑制內皮損傷的自我修復，使血管中層平滑肌細胞(SMC)暴露，且直接接觸血漿中的胰島素后可加快SMC的生成與動脈粥樣硬化進展。已有研究證明，高血糖能夠有效預測ACI患者溶栓后早期神經功能惡化情況〔18〕。對此建議，合并2型糖尿病的ACI患者在溶栓后可遵醫囑服用腦苷肌肽、維生素B12等神經修復藥物，改善神經功能受損，這對于預防溶栓后癥狀波動可能具有重要意義。

綜上，老年急診ACI患者溶栓治療后仍具有一定的癥狀波動發生風險，且年齡大、溶栓前NIHSS評分高、梗死部位為前循環、合并2型糖尿病均為溶栓治療后發生癥狀波動的影響因素。