切開復位內固定聯合三角韌帶加強修補治療踝關節骨折合并三角韌帶損傷的療效

鄭良孝 陳東亮 劉金偉 劉鵬 孫捷 張增方

(山東大學齊魯醫院(青島)手足外科，山東 青島 266035)

踝關節骨折是臨床骨科損傷中常見骨折，而三角韌帶損傷也是踝關節骨折常見的損傷，老年人由于身體各功能衰退，更容易導致踝關節損傷意外的發生〔1，2〕。三角韌帶組織連接跗骨與脛骨遠端是踝關節內側最穩定的結構〔3〕。切開復位內固定手術方式通常用于治療踝關節骨折合并三角韌帶損傷，但當前臨床中針對三角韌帶損傷的修復與否存在較大爭議，有研究認為三角韌帶損傷可自行修復，無須在術中專門進行修復，但臨床研究也認為，若三角韌帶損傷修復不及時，可存在踝部疼痛和踝關節不穩等后遺癥〔4，5〕。傳統的三角韌帶修復方式有止點深埋、鋼絲骨隧道縫合固定或直接絲線縫合等，但存在創傷大、操作步驟復雜等缺點〔6〕。而帶線錨釘末端帶有尾線，并采用高低螺紋設計，對損傷韌帶進行修復時，可將錨體植入骨組織，不影響韌帶愈合，創傷小，操作簡單，患者可及早進行康復訓練，有利于踝關節功能的早期恢復〔7〕。本研究旨在探討切開復位內固定聯合三角韌帶加強修補治療踝關節骨折合并三角韌帶損傷的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年10月至2021年10月在山東大學齊魯醫院收治的老年踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者78例，按照隨機數字表法分為對照組和實驗組各39例。對照組男22例，女17例；年齡64～70歲，平均(67.03±1.69)歲；骨折原因：扭傷8例，交通事故傷12例，高空墜落傷9例，摔傷10例。實驗組男19例，女20例；年齡63～71歲，平均(67.21±1.82)歲；骨折原因：扭傷11例，交通事故傷8例，高空墜落傷11例，摔傷9例。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。實驗經醫院倫理委員會審批通過，患者及家屬均簽署臨床入組知情同意書。納入標準：參照相關文獻〔8〕，經影像學檢查確診為踝關節骨折合并三角韌帶損傷者；所有患者知情同意；患肢受傷前功能良好；患者均為單側踝關節骨折，且三角韌帶為新鮮損傷。排除標準〔9〕：存在嚴重心、肝、腎、腦疾病者；無踝關節手術史；踝關節骨折為開放性損傷；患者自身依從性極差，無法配合完成實驗者；患者惡性腫瘤、傳染性疾病、免疫系統疾病者；存在其他部位損傷或骨折者。

1.2手術方法 兩組術前準備：所有老年患者行患肢CT掃描，確定踝關節骨折情況，針對不同患者情況給予消腫、支具維持等對癥處理。手術方法：兩組手術醫師為同一團隊。對照組采用切開復位內固定手術方法：協助患者取側臥位，墊高患肢。術中止血方法采用患肢充氣加壓止血帶止血，充氣時間小于90 min。術前預防性應用抗生素，骨折復位順序依次為外踝、后踝、內踝。逐層依次切開顯露外踝，直視下復位外踝骨折斷端，將解剖型鎖定鋼板固定外踝〔國產使用威高公司，進口使用史賽克(Stryker)公司〕。內踝采用弧形切口，在方便探查內踝同時并盡最大可能保護大隱靜脈，且有助于清理骨折部位軟組織，更清晰的直接掌握踝關節復位情況，在垂直于骨折線部位固定2枚克氏針。針對三角韌帶損傷程度和部位，可用吸收線進行修補。C型臂X線機檢查脛腓穩定性，主要通過觀察應力位與踝穴位進行確定。若結果顯示不穩定，術中可應用復位巾鉗復位固定下脛腓聯合，并用1枚螺釘固定外踝脛腓前聯合與韌帶脛矩關節面部位，螺釘行三層皮質固定。術后處理措施：術后使用石膏托固定患肢，進行消腫處理，并指導患者進行功能訓練。石膏固定5～6 w。于術后10 w左右，患者可進行部分負重訓練，循序漸進增加患肢負重力量。

實驗組：在對照組基礎上對內側三角韌帶使用美國強生公司帶線可吸收錨釘Lupine(可吸收軟組織損傷縫線錨釘)重建固定。淺層韌帶斷裂者，可直接進行修復。深層斷裂者，如斷裂為內踝附著點撕脫，將帶線錨釘置于內踝處，縫合固定三角韌帶，帶線錨釘固定方式為(1)鉆孔：使用錨釘自帶鉆頭鉆取合適的骨孔，鉆至鉆頭限深即可；如骨量合適，可鉆取一個與韌帶/肌腱牽引的最終方向呈135°角的骨孔；(2)植入：完全插入錨釘植入器，插入不完全或骨質不良可能導致錨釘脫出(如需要也可敲擊兩下以固定更深入)；植入方向與鉆孔方向一致，不要扭轉和彎曲；(3)取出植入器后，取下縫線和縫針；(4)Mini及Minilok錨釘多枚植入時，建議孔距為5 mm，需保證足夠的骨量；孔距過大無法實現原位解剖修復，孔距過小可能導致骨孔融合；(5)固定：用力拉緊縫線，反向提縫線30 s至1 min，以保證Mini金屬錨釘的小翼張開/Minilok可吸收錨釘在骨道內完成翻轉固定，以保證錨釘固定穩定；(6)縫線打結：使用錨釘自帶的縫線縫合肌腱、韌帶組織；錨釘選擇時建議選擇Orthocord縫線(部分可吸收、高強度骨科縫線)，打結4～6個，剪線留至少0.5～1.0 mm線頭。若患者體部或距骨附著點處斷裂，將帶線錨釘置于距骨內，在內踝尖處鉆孔，帶線錨釘尾部一對縫線采用褥式縫合法縫合韌帶，另一對縫線由內踝骨孔穿出固定。術后采用短腿石膏托固定踝關節5～6 w，在護踝保護下鼓勵患者進行踝關節功能鍛煉，術后10～12 w完全負重行走鍛煉。

所有患者術后獲得隨訪，于出院后每月定期電話或家庭隨訪指導患者康復鍛煉，定期拍片復查。

1.3臨床療效 采用Baird-Jackson踝關節評分標準〔10〕進行評定，總分100分，共分為差、一般、良好、優秀4個等級分別對應0～80分、81～90分、91～95分、96～100分。優良率=優秀率+良好率。

1.4踝-后足功能〔11〕采用踝-后足評分系統(AOFAS)評分標準判定患者術前，術后1、6、12個月踝-后足功能，從疼痛、功能、力線3個維度對手術效果進行評估，分數與踝-后足功能呈正比，分數越高，表明踝-后足功能恢復越好。

1.5疼痛程度 采用視覺模擬評分法(VAS)〔12〕評估患者術前，術后1、3個月的自身疼痛程度，分數范圍0～10分，分數越高表示患者疼痛程度越重。

1.6術后恢復情況 所有患者術后行踝關節CT和正側位X線檢測，記錄患者距骨傾斜角及患側內踝間隙具體數值。

1.7術后不良反應發生率 觀察兩組術后不良反應發生情況，包括切口感染、神經損傷、切口出血、內固定斷裂等發生情況。

1.8統計學方法 采用SPSS25.0軟件行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 實驗組優良率〔32例(82.05%)；差0例(0.00%)、一般7例(17.95%)、良好16例(41.03%)、優秀16例(41.03%)〕顯著高于對照組〔23例(58.97%)；差1例(2.56%)、一般15例(38.46%)、良好13例(33.33%)、優秀10例(25.64%)；χ2=4.99,P=0.03〕。

2.2兩組手術前后踝-后足功能對比 術前，兩組AOFAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后1、6、12個月均較術前升高，且術后1、6個月實驗組顯著高于對照組(P<0.05)，兩組術后12個月AOFAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組手術前后疼痛程度對比 術前，兩組VAS評分差異不顯著(P>0.05)；術后1、3個月均較術前顯著降低，且實驗組顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術前后踝-后足功能、疼痛程度比較分,n=39)

2.4兩組術后恢復情況對比 治療后，實驗組距骨傾斜角〔(4.62±1.18)°〕和患側內踝間隙〔(3.56±0.49)mm〕均顯著低于對照組〔(5.26±1.21)°、(4.58±0.43)mm；t=2.37、9.68，P=0.02、0.00〕。

2.5兩組術后不良反應發生率對比 實驗組總不良反應發生率〔3例(7.69%)；切口感染1例(2.56%)、切口出血2例(5.13%)〕與對照組〔6例(15.38%)；切口感染2例(5.13%)、神經損傷1例(2.56%)、切口出血1例(2.56%)、內固定斷裂2例(5.13%)〕，差異無統計學意義(χ2=0.50,P=0.48)。

3 討 論

人體負重最大的關節是踝關節。目前，臨床中針對踝關節骨折合并三角韌帶損傷治療方式為切開復位內固定〔13〕。從三角韌帶的解剖位置看，其主要構成部分為深淺兩層，淺層中包含脛矩、脛舟韌帶等，主要存在用途為維持踝關節與距骨的穩定性，并在一定程度上可以有效防止踝關節的外旋及外翻。踝關節的動態穩定性可以由深層前、后脛矩韌帶維持，同時也具有能夠防止距骨外側移位的功能〔14〕。因此三角韌帶出現問題時可顯著影響患者踝關節活動度。由于其解剖結構的復雜性，臨床目前在踝關節骨折合并三角韌帶損傷中是否對其進行修復亦存在較大爭議〔15〕。有研究報道在踝關節愈合情況良好的時候，三角韌帶可自行通過瘢痕組織修復。也有報道稱，若未及時對三角韌帶損傷進行處理，易出現行走不便、踝關節內側疼痛等臨床癥狀，越來越多學者主張修復三角韌帶損傷〔16，17〕。相較于傳統的三角韌帶修復方式，帶線錨釘不僅在結構上更輕便、操作更簡便，同時錨體在植入組織中不會對韌帶愈合造成影響，患者可盡早進行康復鍛煉，促進踝關節更早期恢復〔18〕。本研究結果表明帶線錨釘修復聯合切開復位內固定方式在保證治療效果的同時，具備一定的安全性，葉永志等〔19〕研究報道，相較于切開復位內固定方式與采用帶線錨釘修復聯合切開復位內固定方式相對比，后者的優良率可達94.40%，且不良反應較低，與本研究結果相一致。本研究結果表明帶線錨釘修復對于患者踝-后足功能恢復具有促進作用，分析原因可能為三角韌帶與踝關節穩定性密切相關，在進行了三角韌帶的加強修補之后，踝關節結構更穩定，有利于患者早期進行鍛煉，趙宏謀等〔20〕研究結果顯示修補斷裂的三角韌帶可促進患者踝-后足功能恢復，與本研究結果相似。

本研究結果表明，實驗組術后疼痛程度和術后檢查恢復情況均顯著優于對照組，分析原因可能為該手術方式能夠解剖修復斷裂的三角韌帶、恢復脛距關節接觸面積，穩固了踝關節。且帶線錨釘修復可以降低手術創傷面積，操作簡便，有利于患者早期恢復。而踝關節骨折合并三角韌帶損傷會給患者帶來劇烈的疼痛感，若術中采用傳統的修復方法，會增加手術創傷，不利于患者后期恢復，同時也會伴有較明顯的痛感，增大患者心理壓力。包毅敏〔21〕研究結果與本研究結果相似。但本研究由于時間和外部因素的影響，導致樣本量較小，有待進一步開展多中心、大樣本、前瞻性研究。

綜上，切開復位內固定聯合帶線錨釘三角韌帶加強修補術可以有效提高踝關節骨折合并三角韌帶損傷患者的治療效果，減輕患者疼痛感，有助于踝關節功能的恢復和降低不良事件的發生，具有非常重要的臨床意義。