神經肌肉電刺激聯合吞咽康復訓練對老年神經性吞咽障礙患者吞咽功能及神經營養因子的影響

陳晶晶 黃燕 歐貽斌 范天倫 盤愛花 陸娜

(海南醫學院 1第一附屬醫院康復醫學科,海南 ?？?570000;2臨床技能中心)

神經性吞咽障礙是腦卒中、帕金森病、頭腦損傷患者常見并發癥，因伴隨嗆咳、誤吸、喂養困難等問題，給患者生存帶來極大威脅〔1〕。與中青年人相比，老年人因吞咽肌群功能、免疫功能下降，更易誘發吞咽障礙〔2〕。目前，臨床多采取吞咽康復訓練、補償性喂養、針刺、手術等方式治療吞咽障礙，但療效有限、預后不良〔3〕。因此，臨床亟需一種行之有效的手段來提高患者吞咽功能。研究〔4〕發現，反復電刺激外周神經及肌肉可促進大腦皮層重建，增強咽肌收縮，具有恢復咽喉生物力學的作用，其中神經肌肉電刺激(NMES)是目前應用最廣泛的一種電刺激療法，當低頻脈沖流經頸部肌肉，可誘發整個吞咽肌群收縮，從而重建吞咽反射弧，促進神經功能恢復〔5〕?；诖?，本研究將NMES與吞咽康復訓練聯合用于治療老年神經性吞咽障礙，并探討其對患者吞咽功能、神經營養因子的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年5月至2021年5月海南醫學院第一附屬醫院老年神經性吞咽障礙患者100例采用隨機數字表法分為兩組，各50例。兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究已通過醫院倫理委員會批準，且秉承知情同意的原則。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.2納入及排除標準 納入標準：(1)年齡60～90歲；(2)符合神經性吞咽障礙臨床診斷標準〔6〕；(3)洼田飲水試驗等級≥3級；(4)病因為腦卒中，病情穩定，意識清醒且認知功能正常，可進行言語交流。排除標準：(1)合并心、肝、腎功能嚴重不全者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)體內有金屬植入器者；(4)患有嚴重精神疾病者；(5)對電極片不耐受者。

1.3治療方法 兩組均給予常規藥物治療，包括糾正水電解質平衡、營養神經。另外，對照組采取常規吞咽康復訓練，觀察組采取NMES+吞咽康復訓練。常規吞咽康復訓練：①舌肌訓練：囑患者以最大限度伸出舌頭，然后用力回縮；然后再伸舌，并將壓舌板覆蓋在舌尖上，舌根部用力向左、向右抵抗壓舌板。每個動作重復10次，每次3組。②頰肌訓練：囑患者盡可能地張嘴，再徹底放松；然后向左右移動下頜；之后，閉嘴鼓起腮幫，讓口中空氣向兩邊流動；最后，輕柔按摩咬肌。每個動作重復10次，每次3組。③呼吸訓練：指導患者用鼻咽吸氣，同時口中發“f”音，鼓起腹部；然后用力呼氣，使腹部向下凹陷；最后，兩手支撐于病床兩邊，用力推壓的同時屏住呼吸，松手時呼氣。每個動作重復10次，每次3組。④咽喉肌訓練：用鼻咽呼吸，并憋氣20～30 s，然后緩緩吐氣；憋氣時口中先發“a”音，再用力咳嗽。每個動作重復10次，每次3組。以上訓練，每訓練5 d休息2 d，共訓練20次。NMES：患者取仰臥位于治療床，將電刺激儀(Chattanooga，VitalStim 5900)的4塊電極(2塊為一組)分別置于患者舌骨上方、甲狀腺切跡下方，兩塊電極呈垂直排列，設置電流=0～25 mA、脈沖=80 Hz、波寬=300 ms，然后啟動儀器，并根據患者耐受程度調節電流。單次治療時間為30 min，5次/w，共治療1個月。

1.4觀察指標 (1)吞咽功能：根據電視X線透視吞咽功能檢查〔7〕(VFSS)和洼田飲水試驗〔8〕評估患者治療前后的吞咽功能。VFSS檢查操作如下：患者取直立或坐位于X線攝影機下方，先觀察患者咽部及肺部；然后，囑患者保持自然狀態，依次進食不同性狀的食物(由鋇劑、增稠劑、餅干調制而成)，吞咽時從前后位、側位進行透視并錄制30幀/s的圖像，根據患者口腔期、咽期的吞咽程度及誤吸情況予以評分，其中口腔期0～3分，咽期0～3分，誤吸情況0～4分，總分0～10分，分數越高則患者吞咽功能越好。洼田飲水試驗：讓患者在椅子上坐好，取30 ml溫水讓其飲下，然后根據吞咽花費的時間、嗆咳發生情況予以評分：如果患者能在5 s內無障礙飲完30 ml水，吞咽功能評為Ⅰ級；如果患者能在5～10 s內分兩次飲完30 ml水，且未發生嗆咳，吞咽功能評為Ⅱ級；如果患者在5～10 s內無間歇飲完30 ml水，但有嗆咳或誤吸發生，吞咽功能評為Ⅲ級；如果患者能在10 s內分多次(至少3次)飲完30 ml水，但嗆咳頻發，吞咽功能評為Ⅳ級；如果患者無法在10 s內飲完30 ml水，同時嗆咳頻發，吞咽功能評為Ⅴ級。洼田飲水試驗等級越高，則吞咽功能越差。(2)神經營養因子水平：采集患者治療前后的清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測血清中腦源性神經營養因子(BDNF)、神經生長因子(NGF)、胰島素樣生長因子(IGF)-1表達水平。(3)免疫功能：留取上述靜脈血離心后的細胞，反復洗滌后，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細胞表達水平，并計算CD4+/CD8+比值。(4)不良事件：記錄嗆咳、誤吸、吸入性肺炎等不良事件發生情況。

1.5療效評價 痊愈：患者可正常飲食、飲水，無誤吸發生，洼田飲水試驗評定為Ⅰ級；顯效：患者吞咽功能明顯改善，洼田飲水試驗評級與治療前相比，提高2個級別；有效：患者吞咽功能有少許改善，洼田飲水試驗評級與治療前相比，提高1個級別；無效：患者吞咽困難問題未得到任何改善，甚至加重?？傆行?(痊愈+顯效+無效)/總例數×100%。

1.6統計學方法 采用SPSS22.0軟件，計量資料符合正態分布且方差齊，組內比較采用配對樣本t檢驗，兩組間采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2或Fisher精確概率法檢驗。

2 結 果

2.1臨床療效 觀察組總有效率(88.00%，痊愈12例、顯效23例、有效9例、無效6例)顯著高于對照組(70.00%，痊愈7例、顯效20例、有效8例、無效15例；χ2=4.882,P=0.027)。

2.2吞咽功能 治療前，兩組VFSS評分與洼田飲水試驗等級差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組VFSS評分較治療前顯著升高(P<0.05)，洼田飲水試驗等級較治療前顯著降低(P<0.05)，且觀察組比對照組變化更顯著(P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后吞咽功能比較

2.3神經營養因子水平 治療前，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BDNF、NGF、IGF-1水平較治療前顯著升高(P<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后神經營養因子水平比較

2.4免疫功能 治療前，兩組免疫功能指標CD3+T、CD4+T、CD8+T及CD4+/CD8+差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CD3+T、CD4+T及CD4+/CD8+顯著升高(P<0.05)，CD8+T表達顯著降低(P<0.05)，且觀察組比對照組變化更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較

2.5不良事件 治療期間，觀察組和對照組不良事件發生率〔分別為8.00%(嗆咳、誤吸各2例)、26.00%(嗆咳6例、誤吸4例、吸入性肺炎3例)〕差異顯著(χ2=5.741,P=0.017)。

3 討 論

據報道顯示〔9〕，吞咽障礙已成為影響老年人功能、生活質量、生命健康的危險因素之一，但并未引起老年人的重視。吞咽障礙的誘發原因有神經系統病變、顱腦損傷、放療、焦慮抑郁等，其中腦卒中后吞咽障礙發病率為29%～64%，帕金森病為80%左右，而且多為神經性吞咽障礙。既往研究〔10,11〕顯示，神經性吞咽障礙患者的腦、舌、咽及其相關附屬神經均有損傷，導致與吞咽相關的肌肉群運動、協調性不受控制，從而產生吞咽障礙。通過對患者舌肌、頰肌、咽喉肌及呼吸功能進行針對性、重復訓練，不僅能大幅度提升整個肌肉群的協調性與靈活度，還能修復受損的腦神經，是臨床治療吞咽障礙的主要手段。但康復效果有限，現多與針刺、電刺激等聯合用于吞咽障礙治療。

NMES是一項以低頻脈沖電流刺激特定肌肉群或外周神經，從而引起相應肌肉群收縮而發揮治療作用的技術手段，對放療引起的吞咽障礙有較好的治療效果〔12〕。本研究結果表明NMES聯合吞咽康復訓練可提高老年神經性吞咽障礙治療效果，增強患者吞咽功能，這與王揚等〔13〕的研究結果一致。吞咽康復訓練雖然能夠恢復咽肌群功能與協調性，但訓練效果存在個體差異性，而老年人咽肌功能、思維明顯下降，單純的康復訓練效果甚微。NMES可通過低頻脈沖電流直接刺激咽肌群或神經肌肉接頭，使神經細胞去極化，從而產生動作電位，使相應肌肉重新收縮；另一方面，反復刺激神經還可加強中樞神經興奮性，修復中樞與咽喉之間的神經傳導〔14〕。因此，NMES與吞咽康復訓練聯合可產生協同作用，增強咽肌群收縮，促進患者吞咽功能恢復。

吞咽是一組復雜的過程，受中樞神經、外周神經共同調控，任一相關神經受損均可導致吞咽障礙，也就是說，吞咽障礙與神經損傷密切相關。BDNF是大腦海馬組織合成的一種堿性蛋白，可調控神經細胞增殖、發育、損傷修復，與NGF一樣，具有神經保護作用〔15〕。研究〔16〕發現，與胰島素同源的細胞因子IGF-1，不僅能促進神經細胞增殖分化，還可促進BDNF合成，同樣具有神經保護作用。本研究結果提示NMES聯合吞咽康復訓練對老年神經性吞咽障礙患者的神經保護作用更明顯。國內外學者認為〔17,18〕，低頻脈沖電流可通過改善大腦血液循環，促進受損神經末端軸突再生，加快神經軸突與肌肉效應器之間的反饋，從而激活神經細胞，發揮神經營養的作用。張瑞等〔19〕研究也顯示，在常規西藥及康復治療基礎上輔以NMES，可加強腦梗死患者腦部血流灌注，促進腦組織損傷恢復。

由于吞咽障礙會影響患者日常進食，導致營養缺乏，機體免疫功能下降。本研究分析發現，老年患者采取NMES聯合吞咽康復訓練治療后，機體免疫功能顯著提高，而且效果優于單純的吞咽康復訓練。分析原因：一方面可能與聯合治療后，患者吞咽功能得到明顯改善，進食和吸收的營養更多，因而免疫功能更強；另一方面可能與電流刺激作用有關，既往動物研究〔20〕發現，電刺激膿毒癥大鼠迷走神經，可逆轉機體細胞免疫抑制情況，由此推測NMES可能有助于提高患者免疫功能。本文結果表明NMES的使用可減少不良事件的發生，具有較高的安全性。

綜上，相比于吞咽康復訓練，NMES聯合吞咽康復訓練治療老年神經性吞咽障礙效果更好，其機制可能與NMES增加神經營養因子的表達有關。