老年重度顱腦損傷患者發(fā)生壓力性損傷危險因素及其與神經(jīng)功能預(yù)后的相關(guān)性

陸嫻 胡玲紅 邵燕 劉增輝

(常州市第二人民醫(yī)院 1創(chuàng)面修復(fù)中心，江蘇 常州 213000；2神經(jīng)外科；3胃腸病中心)

壓力性損傷臨床俗稱壓瘡，是指皮膚和深部軟組織在壓力和(或)剪切力的作用下形成的局限性損傷，通常位于骶尾部、肘部、足跟處等骨隆起部位〔1〕。臨床上壓力性損傷常表現(xiàn)為受壓局部紅腫、硬結(jié)甚至是開放性潰瘍。嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者常需長期臥床，容易發(fā)生壓力性損傷，不僅給患者及其家屬造成嚴(yán)重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而且壓力性損傷可合并組織感染，造成患者病情加重和延長住院周期。因而，尋找老年嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素有助于識別高危患者并可有助于針對性干預(yù)。目前Braden量表是臨床上應(yīng)用最為廣泛的壓力性損傷風(fēng)險的評估量表之一，然而其評估老年重癥患者壓力性損失風(fēng)險的能力尚有待提高〔2〕。此外，壓力性損傷是否對顱腦損傷患者的預(yù)后產(chǎn)生影響亦不明確。本研究探討老年重度顱腦創(chuàng)傷患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素并明確其對患者神經(jīng)功能預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2016年1月至2021年12月常州市第二人民醫(yī)院就診的157例重度顱腦損傷患者，其中男95例，女62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)收治時患者本身皮膚完整，無壓力性損傷；(3)患者診斷為重度顱腦損傷(Glasgow評分<9分)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院后72 h內(nèi)死亡或自動出院；(2)患者合并急性或慢性原發(fā)性皮膚病或血液病；(3)嚴(yán)重外傷導(dǎo)致大面積皮膚損傷；(4)相關(guān)臨床或?qū)嶒炇覚z查資料缺失，無法分析者。

1.2研究方法 根據(jù)患者住院期間是否發(fā)生壓力性損傷將患者分為壓力性損傷組和無壓力性損傷組。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者入院時的一般特征和臨床信息，包括性別、年齡、吸煙史、體重指數(shù)、合并疾病(糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心房顫動、慢性腎功能不全)、是否氣管插管、是否使用血管活性藥物、序貫器官衰竭評估評分(SOFA)及入院時Glasgow評分。實驗室檢查包括血紅蛋白、白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白。

收集患者壓力性損傷發(fā)生的部位。壓力性損傷分期遵從2016年美國壓力性損傷顧問小組(NPUAP)推薦的分期系統(tǒng)〔3〕，即1～4期，1期表皮層受損，皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑，4期全層皮膚組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或竇道，可合并感染。

利用改良的Rankin評分(mRS)評估患者神經(jīng)功能預(yù)后情況〔4〕。該量表將神經(jīng)功能分為0～5分，0分代表完全無癥狀，而5分代表嚴(yán)重殘疾，患者需臥床和專人護理。一般認(rèn)為mRS≥3分表示神經(jīng)功能預(yù)后不良。若患者住院期間死亡，則歸為神經(jīng)功能預(yù)后不良組。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗、Manny-WhitnyU檢驗、χ2檢驗及二元Logistic回歸分析。使用受試者工作特征(ROC)曲線明確各變量鑒別患者是否發(fā)生壓力性損傷的曲線下面積(AUC)、敏感性和特異性。

2 結(jié) 果

2.1患者一般特征及臨床、實驗室檢查結(jié)果比較 157例重度顱腦損傷患者包括43例壓力性損傷患者和114例無壓力性損傷患者。壓力性損傷發(fā)生部位分別為骶尾部29例(67.44%)、髖部4例(9.30%)、臀部3例(6.98%)、足跟5例(11.63%)或其他部位2例(4.65%)。壓力性損傷分期1期22例(51.16%)、2期13例(30.23%)、3期7例(16.28%)和4期1例(2.33%)。同無壓力性損傷組相比，壓力性損傷組年齡更大、體重指數(shù)更高、Braden總分更低、合并糖尿病比例更高、SOFA評分更高、Glasgow評分更低、血清白蛋白更低、C-反應(yīng)蛋白水平更高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般特征及實驗室檢查結(jié)果比較〔M(P25，P75)〕

2.2壓力性損傷危險因素及風(fēng)險模型 二元Logistic回歸分析顯示，患者有無糖尿病、SOFA評分、Glasgow評分、血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白是影響壓力性損傷發(fā)生的危險因素(P<0.05)。見表2。構(gòu)建的回歸方程為F=-0.15+0.27×糖尿病(無=0；有=1)+1.46×SOFA評分(分)+0.62×Glasgow評分(分)+0.64×血清白蛋白(g/L)+1.11×C-反應(yīng)蛋白(mg/L)，進(jìn)一步得出老年重癥患者壓力性損傷的風(fēng)險模型：Y = ExP(F)/〔1 + ExP(F)〕，其中Y為發(fā)生壓力性損傷的概率。

表2 影響壓力性損傷發(fā)生的危險因素

2.3風(fēng)險模型效能 ROC曲線顯示，當(dāng)Braden總分最佳切割值取13分時，其鑒別壓力性損傷的AUC為0.83(95%CI：0.77～0.89)，敏感性和特性分別為86.1%(95%CI：72.1%～94.7%)和66.4%(95%CI：59.1%～76.8%)；本研究所構(gòu)建的模型鑒別壓力性損傷的AUC為0.97(95%CI：0.93～0.99)，敏感性和特性分別為97.7%(95%CI：87.7%～99.9%)和90.4%(95%CI：83.4%～95.1%)。本研究所構(gòu)建模型的AUC顯著高于Braden壓力性損傷量表總分的AUC(P<0.001)。見圖1。

圖1 Braden壓力性損傷量表總分與本研究所構(gòu)建的壓力性損傷的風(fēng)險模型(Model)對壓力性損傷預(yù)判的ROC曲線

2.4壓力性損傷對神經(jīng)功能預(yù)后的影響 神經(jīng)功能預(yù)后良好組(mRS<3分)患者壓力性損傷比例(6.45%)顯著低于神經(jīng)功能預(yù)后不良組(mRS≥3分；41.05%，P<0.001)。

3 討 論

老年重度顱腦損傷的患者由于長期臥床、體表感覺減弱、體溫調(diào)節(jié)異常、營養(yǎng)水平較差及二便失禁等因素特別容易并發(fā)壓力性損傷〔5〕。本研究表明早期識別高危患者并進(jìn)行針對性干預(yù)有助于降低患病率和改善預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病、SOFA評分、Glasgow評分、血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白是影響老年重度顱腦損傷患者壓力性損傷的危險因素。糖尿病患者常因長期高血糖狀態(tài)而合并存在微循環(huán)障礙，組織破損后難以愈合。Liang等〔6〕分析表明，合并糖尿病增加患者壓力性損傷患者風(fēng)險13%。盛晗等〔7〕研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病是影響患者壓力性損傷的獨立危險因素。

SOFA評分是常用于評估重癥患者病情危重性的量表，而Glasgow評分反映顱腦外傷患者的昏迷程度。本研究結(jié)果表明，患者昏迷程度越重、病情越嚴(yán)重，則其并發(fā)壓力性損傷的風(fēng)險就越大。林飛云等〔8〕發(fā)現(xiàn)，SOFA評分是急性呼吸衰竭患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素。因而，醫(yī)護人員需要對此類患者加強護理，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白分別反映患者的營養(yǎng)水平和炎癥狀態(tài)。張婷等〔9〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，白蛋白降低患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險較白蛋白水平正常患者顯著增高。王紫薇等〔10〕發(fā)現(xiàn)重癥肌無力患者血清C-反應(yīng)蛋白水平與患者壓力性損傷程度顯著正相關(guān)。因而，醫(yī)護人員在重度顱腦損傷患者救治中應(yīng)加強患者營養(yǎng)，提高白蛋白水平，降低體內(nèi)炎癥狀態(tài)〔11〕，可能有助于降低壓力性損傷的發(fā)生。

Braden壓力性損傷量表是臨床常用的評估患者壓力性損傷風(fēng)險工具〔12〕。既往研究〔13〕表明，雖然該量表識別壓力性損傷具有較高敏感性，但其特異性較低，有可能造成過度預(yù)測導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的浪費。Flett等〔14〕研究亦發(fā)現(xiàn)，Braden壓力性損傷量表對脊髓損傷患者壓力性損傷的預(yù)測效能較低。本研究通過綜合所有危險因素構(gòu)建的風(fēng)險模型預(yù)判壓力性損傷的效能顯著高于Braden量表，提示傳統(tǒng)量表在針對特異性人群中可能尚存在不足，各單位需要根據(jù)本單位具體情況開發(fā)相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)測工具。

本研究還發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷對患者的神經(jīng)功能預(yù)后有顯著影響。猜測其可能機制在于壓力性損傷的發(fā)生可能增加患者感染率，而感染又能夠顯著增加重度顱腦損傷患者的死亡率〔15〕。

綜上，糖尿病、SOFA評分、Glasgow評分、血清白蛋白和C-反應(yīng)蛋白是影響老年重度顱腦損傷患者壓力性損傷的危險因素，且壓力性損傷可影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后。據(jù)此構(gòu)建的風(fēng)險模型對壓力性損傷預(yù)判具有較高效能，有助于醫(yī)護人員識別高危患者及采取針對性預(yù)防措施。